Ultrassonografia por IOTA: tudo o que você precisa saber para sua prática clínica!
O câncer de ovário é uma neoplasia ginecológica com alta incidência e prevalência mundial, sendo a mais letal nesse grupo pela baixa sobrevida global em 5 anos. O estado clínico patológico dessa condição é um desafio devido o diagnóstico ocorrer em estágios avançados.
A descoberta dessas massas anexiais pode ser um achado acidental por meio de ultrassonografia e é de extrema importância a diferenciação entre maligno e benigno pelas questões prognósticas.
Assim, como forma de otimizar e melhorar o prognóstico, foi realizado um estudo no ano 2000 conhecido como IOTA (International Ovarian Tumor Analysis), que visou o estabelecimento de regras que auxiliam o diagnóstico do câncer ovariano.
Pela relevância desse tema na saúde da mulher, esse artigo visa esclarecer como se deve proceder na interpretação e descrição de massas axiais encontradas em ultrassonografias, utilizando os critérios IOTA, para o diagnóstico do câncer de ovário.
Aspectos gerais da ultrassonografia
A ultrassonografia é uma ferramenta indispensável na avaliação de massas anexiais, especialmente quando utilizada na modalidade de ultrassonografia transvaginal devido ao aumento da acurácia do diagnóstico.
Esse método de imagem permite uma série de benefícios como alta disponibilidade nos serviços de saúde e facilidade de acesso, porém é um exame que depende da habilidade e experiência do operador, especialmente em condições como a presença de massas anexiais.
Obtenção da imagem na ultrassonografia
Envia-se a reflexão (ou espalhamento) de um feixe sonoro de alta frequência por um transdutor móvel colocado acima da região avaliada.
A imagem é obtida evidencia a relação do feixe com as interfaces acústicas de um órgão e suas paredes, além das estruturas adjacentes.
A partir disso, podemos visualizar os achados que terão aspectos hiperecogênicos, hiperecogênicos, isoecogênicos ou anecóico. Para tanto, é necessário conhecer as nomenclaturas e os termos comuns na ultrassonografia.
O que é uma massa anexial na ultrassonografia?
Massa anexial é o termo que se refere a presença de massa nos ovários, nas trompas de falópio ou no tecido conectivo adjacente a esses órgãos.
Essas massas consistem em um problema ginecológico relativamente comum e podem cursar com alguns sintomas como dor e/ou pressão em região pélvica e podem ser encontradas como achados incidentais na ultrassonografia.
Embora a ultrassonografia seja o exame de escolha para a avaliação das massas anexiais, é importante destacar que a sensibilidade e especificidade na diferenciação de tumores ovarianos é aumentada quando avaliamos a presença de marcadores tumorais.
Os principais marcadores tumorais no contexto de neoplasias ovarianas são o CA-125, CA-15.3, CA-19.9, CA-72.4 e a alfa-feto-proteína.
Avaliação da morfologia do ovário
A ultrassonografia no contexto da avaliação ovariana permite determinar a origem da lesão (se ovariana ou extraovariana) na maioria dos casos, além de classificá-la como cística ou sólida.
Uma ultrassonografia de ovários normais tem o aspecto morfológico que vemos na imagem abaixo: dimensões normais em relação ao diâmetro e não há a presença de cistos ou nodulações.
No entanto, apesar de utilizar-se a ultrassonografia comumente para avaliação dos ovários, diante de dúvidas do diagnóstico, indica-se recorrer a ressonância magnética (RM). A RM é o método que consegue realizar a diferenciação entre cistos hemorrágicos e a origem do cisto.
Quando um cisto é de origem endometriótica, por exemplo, a RM pode evidenciar a queda de sinal em T2 (shadding) – um padrão típico de endometrioma.
A aplicação do contraste na ressonância magnética ajuda ainda a aumentar a acurácia do diagnóstico das lesões anexiais malignas. Dessa forma, a RM é um exame excelente para o estabelecimento de diagnósticos diferenciais.
Identificação da presença de lesões sólidas ou císticas
O IOTA (International Ovarian Tumor Analysis) considera como lesão ovariana qualquer parte do ovário ou massa anexial que seja incompatível com uma função normal prevista para o órgão.
Os estudos do grupo IOTA, desenvolvidos inicialmente em 2000, elaboraram dados descritivos que reúne os aspectos morfológicos com os aspectos clínicos dos tumores axiais na tentativa de prever a benignidade ou a malignidade dos tumores encontrados na ultrassonografia.
Existem cinco aspectos que norteiam a avaliação das características morfológicas da lesão encontrada. São elas:
- Lesão anexial
- Conteúdo do cisto
- Características da parede do cisto
- Vascularização do cisto
- Presença ou ausência de ascite
Lesões anexiais na ultrassonografia
Classifica-se as lesões anexiais em duas formas: nódulos ou cisto.
Nódulos
Os nódulos, de forma geral, consistem em estruturas sólidas descritas como redondo, oval, oval macrolobulado ou irregular. No contexto do câncer de ovário, os nódulos não representam relevância, ao contrário dos cistos.
Cistos
Os cistos podem ser caracterizados como simples ou complexos. Os simples são benignos em 100% das mulheres em pré-menopausa e cerca de 95% em mulheres na pós-menopausa. Diante do surgimento desses, acompanhamento é realizado apenas com a ultrassonografia.
Os cistos complexos, por sua vez, recebem o nome de cistos ou massas anexiais. A presença de cistos complexos com septos grosseiros ou nódulos murais com fluxo ao Doppler sugerem malignidade/origem neoplásica.
Devemos classificar os cistos em unilocular, multilocular, unilocular sólido ou multilocular sólido. O radical “locular” se refere a presença de compartimento no cisto e o termo “sólido” a identificação de área sólida”.
Um cisto multilocular sólido, por exemplo, possui mais um lóculo (por isso “multilocular”) e mais de uma área sólida (por isso “sólido”).
Contudo, massas anexiais sólidas também podem corresponder a lesões benignas como fibromas ou leiomiomas. Para tanto, é preciso prosseguir a avaliação de cistos considerando aspectos como o conteúdo interno, a parede, a vascularização e a presença de ascite associada.
Conteúdo do cisto
Os cistos ovarianos podem ter conteúdo anecóico ou conteúdo espesso.
O termo anecóico se refere a ausência de debris. Na imagem, devido a pouca densidade de seu conteúdo, seu interior tem a cor preta.
Quando espesso, é preciso classificar o conteúdo em hemorrágico, vidro fosco, misto ou com baixa ecogenicidade.
Os cistos hemorrágicos (funcionais ou endométricos) são os mais comuns.
Conteúdo da parede do cisto
A parede do cisto deve ser avaliada considerando a ausência ou presença de nódulos sólidos em sua parede externa e interna. De forma resumida, as paredes podem ser lisas ou irregulares.
Vascularização do cisto na ultrassonografia
A vascularização do cisto pode ser percebida a partir do uso do Doppler colorido ou Power Doppler. Nesse contexto, descarta-se o Doppler espectral por não apresentar informações relevantes para a análise de massas axiais.
Presença ou ausência de ascite
A ascite no contexto de massas anexiais de ovário se refere a presença de líquido na área externa do saco de Douglas. A identificação desse achado sugere malignidade, mas não é obrigatório que esteja presente para classificar um tumor como maligno.
Identificação da presença de massas e características morfológicas
Para a avaliação da ultrassonografia pelos critérios da IOTA requer reconhecer a massa enquanto nódulo ou cisto, como vimos anteriormente.
Para tanto, precisa-se que a lesão ovariana visualizada na ultrassonografia seja medida em 3 diâmetros, seguindo dois planos perpencidulares. A análise em diferentes incidências permite a melhor caracterização possível da massa e a identificação de achados adicionais como os septos.
Septos
Quando uma lesão possui uma faixa de tecido que se estender de uma parede a outra na cavidade do cisto, recebe o nome de septo.
O septo pode ser completo – quando segue essa descrição anterior – ou incompleto, quando apresenta limites que não alcançam totalmente a parede. Todo septo deve ter a região mais espessa medida.
A presença de septos pode indicar maior potencial maligno em cistos que possuam mais que 10cm e que cursem com áreas que variam entre aspectos líquidos e sólidos, de forma geral.
Padrões de ecogenicidade e ecotextura na ultrassonografia
Os achados do IOTA foram simplificados numa classificação pré-operatória para tumores ovarianos e receberam o nome de Simple Rules, para facilitar a aplicação dos critérios na análise das imagens.
As Simple rules permitem a identificação de critérios que classificam os tumores conforme sua ecogenicidade e ecotextura, totalizando 10 critérios, nos quais 5 se referem a malignidade e 5 a benignidade sugestiva pelos achados.
A aplicação das Simple Rules, no entanto, não substituI o treinamento e experiência esperada do médico ultrassonografista, nem a necessidade de um aparelho de ultrassom com qualidade e funcionando adequadamente.
Simple Rules: tumores benignos
Os critérios “B” se referem as cinco características esperadas em tumores benignos:
- Critério B1: unilocular;
- Critério B2: presença de componentes sólidos com o maior diâmetro abaixo de 7mm;
- B3: Presença de sombra acústica;
- Critério B4: Cisto multinocular com paredes lisas com maior diâmetro até 100mm;
- Critério B5: Ausência de fluxo quando aplicado o Doppler
Simple Rules: tumores malignos
Os critérios “M” se referem as cinco características esperadas em tumores malignos:
- Critério M1: tumor sólido com paredes irregulares;
- Critério M2: Presença de ascite;
- M3: Presença de, pelo menos, 4 estruturas papilares;
- Critério M4: Tumores sólidos e multiloculares com o maior diâmetro superior a 100mm;
- Critério M5: Presença de intenso fluxo sanguíneo (score de cor 4 no Doppler)
Padrão vascular das lesões ovarianas na ultrassonografia
A utilização do Doppler nas ultrassonografias ovarianas é essencial para aplicação dos critérios IOTA, visto que a presença de fluxo sanguíneo intenso é sugestivo de malignidade.
No entanto, outros padrões vasculares importantes a observar são:
- Estruturas ecogênicas com formato heterogêneo no cisto sem traço de vascularização podem sugerir coágulos e determinar a etiologia do cisto – nesse caso, comum em cistos hemorrágicos
- Nódulos sólidos com componente sólido, sem vascularização e calcificado pode sugerir endometrioma
- Vascularização presente em cisto multiloculado com projeções múltiplas e septos espessos, se associado a ascite, pode sugerir um cistoadenocarcinoma, neoplasia primária ovariana
- A ausência de halo vascular em massa com aspecto gorduroso, ecogênico, heterogêneo e com conteúdo sem regularidade pode indicar um teratoma.
Características relacionadas ao tecido adjacente
A principal característica relacionada ao tecido adjacente no contexto de massas anexiais é a presença de ascite no saco de Douglas.
Quando percebe-se esse achado, obtém-se um critério positivo para malignidade conforme o critério M2 segundo a classificação IOTA.
Interpretação do exame de acordo com os critérios IOTA
Portanto, como vimos, existem cinco características típicas de tumores benignos e cinco para tumores malignos. Após a aplicação desses critérios, pode-se chegar a três conclusões:
- O tumor é benigno (quando apenas critérios B se aplicam, sendo necessário ao menos 1 desses);
- O tumor é maligno (quando apenas critérios M se aplicam, sendo necessário ao menos 1 desses);
- Os achados são inconclusivos (quando nenhum critério B ou M se aplica ou quando ambos são encontrados).
Implicações clínicas dos achados ultrassonográficos
A determinação do diagnóstico da massa anexial identificada a partir dos critérios IOTA é de suma importância para estabelecer o estadiamento e prognóstico dos cânceres de ovário.
Pela alta mortalidade dessa patologia devido ao diagnóstico geralmente tardio em estágios mais avançados da doença, é previso que esse exame seja realizado com cautela e por um médico experiente e especializado, visto que a ultrassonografia é um exame operador-dependente.
Diante da identificação de massa anexial pelos critérios IOTA, é necessário avaliar o quadro clínico da paciente associando os dados gerais como idade, histórico familiar e status da menopausa, pois esses dados são importantes preditores do risco de câncer.
A malignidade está mais associada a pacientes no período pós-menopausa e que possuam histórico familiar positivo.
Porém, além desses achados, a avaliação ultrassonográfica pode ser beneficiada com a análise de outras informações clínicas como a presença de febre, leucocitose, gestação e dor pélvica, por exemplo.
Assim, depois de aplicar os critérios da IOTA e correlacioná-los ao quadro clínico, é preciso estratificar o risco a partir da classificação O-RADS e definir a conduta adequada.
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Referências bibliográficas
- International Ovarian Tumour Analysis (IOTA). Disponível em: https://www.iotagroup.org/.
- Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas de Neoplasia maligna epitelial de ovário – Ministério da Saúde – No 401 janeiro/2019.
- Robbins et al. Patologia básica. 10 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2013.
- Neto, F. A.; Palma-Dias, R; Costa, F. S. Ultrassonografia nas massas anexiais: aspecto de imagem. Revista Radiologia Brasileira, vol. 44. n. 1, jan/fev. 2011.
- Moreira, F; Almeida, L; Bitencourt, A. Guia de diagnóstico por imagem: o passo a passo que todo médico deve saber. 1 ed. – Rio de Janeiro: Elsevier, 2017.
