A insulina icodeca inaugura um novo paradigma em insulina basal: uma aplicação por semana, com perfil farmacocinético estável ao longo de todos os dias, desenhada tanto para DM2 quanto para DM1.
Para que esse avanço vire benefício real no seu dia a dia, o ponto crítico não é decorar números, mas entender como essa insulina se comporta e como iniciar/migrar com segurança em diferentes cenários.
O que faz da icodeca uma “basal semanal” de fato?
- Três substituições de aminoácidos (A14E, B16H, B25H) que reduzem afinidade pelo receptor de insulina e diminuem o clearance mediado pelo receptor.
- Uma cadeia graxa C20 ligada a miniPEG na posição LysB29, que promove ligação forte e reversível à albumina, gerando um “depósito inativo circulante” que libera insulina lentamente.
Como a insulina icodeca circula em grande parte ligada à albumina, em situações de hipoalbuminemia há menos proteína para “segurá-la”, o que aumenta a fração livre e ativa da insulina no sangue e, teoricamente, pode elevar o risco de hipoglicemia.
Ligação à albumina das insulinas e impacto na hipoglicemia
| Insulina | Ligação à Albumina | Risco de hipoglicemia com Hipoalbuminemia |
| Icodeca | Muito alta | Alta |
| Degludeca | Alta | Alto |
| Detemir | Alta | Moderado |
| Glargina (U100/U300) | Mínima | Nenhum |
| NPH | Mínima | Nenhum |
| Regular | Mínima | Nenhum |
| Lispro, Aspart | Mínima | Nenhum |
Isso resulta em:
- Meia-vida média ≈ 196 horas (~8 dias)
- Tmax ≈ 16 h
- Distribuição relativamente uniforme da ação ao longo da semana (12–16% da dose por dia)
- Estado de equilíbrio (Steady state) após 3–4 aplicações semanais, se não houver dose de carga.
Estado de equilíbrio: “Steady state” é o ponto em que, depois de algumas aplicações, a quantidade de insulina que entra e sai do corpo se equilibra e o efeito fica estável a semana inteira.”
Essas características explicam aspectos práticos que iremos explorar melhor nos próximos tópicos, como:
- Por que é possível uma única injeção semanal;
- Por que as alterações de dose são feitas em unidades/semana, e não em pequenas variações diárias;
- Por que, em algumas situações, faz sentido uma dose de carga inicial (para chegar mais rápido ao steady state).
Dose de carga: “Dose de carga é uma primeira aplicação um pouco maior, usada apenas no início, para o paciente alcançar mais rápido esse efeito estável da insulina semanal.”
Comparação prática com outras basais
Aspectos da farmacocinética das insulinas basais para levar em consideração
| Insulina basal | Intervalo típico | Meia-vida aproximada | Tempo até steady state (equilíbrio) | Comentário clínico chave |
| NPH | 1–2x/dia | 4–6 h | não se aplica | Pico pronunciado, maior variabilidade |
| Glargina U100 | 1x/dia | ~12 h | 2–4 dias | Perfil plano, mas com variabilidade diária |
| Detemir | 1–2x/dia | ~7–10 h | 2–3 dias | Pode exigir 2x/dia em alguns pacientes |
| Glargina U300 | 1x/dia | ~19 h | 3–5 dias | Ação mais prolongada, menor pico |
| Degludeca | 1x/dia | ~25 h | 2–3 dias | Ultralonga, menor variabilidade e flexibilidade de horário |
| Icodeca | 1x/semana | ~196 h | 3–4 semanas | Depósito ligado à albumina, ação estável 7 dias |
Vantagens e limitações da icodeca vs basais diárias
| Aspecto | Icodeca (1x/semana) | Degludec / Glargina U300 (1x/dia) |
| Frequência de injeções | 52 injeções/ano (–86% vs diária) | 365 injeções/ano |
| Adesão | Potencial para maior adesão (menos doses esquecidas) | Ainda depende de rotina diária |
| Tempo até steady state | 3–4 semanas (com possibilidade de carga para acelerar) | 2–4 dias |
| Flexibilidade de ajuste fino | Menor (ajuste semanal; efeito prolongado) | Maior (pode ajustar dose diariamente) |
| Eficácia em DM2 | Não inferior e, em vários estudos, superior em HbA1c e tempo dentro do alvo | Padrão ouro atual, usado como comparador |
| Hipoglicemia em DM2 | Taxas semelhantes e baixas vs basais diárias | Sem diferença relevante na maioria dos estudos |
| DM1 | HbA1c semelhante, mas mais hipoglicemia nível 2/3 em ONWARDS 6 | Menos hipoglicemia, maior flexibilidade de ajuste diário |
O que mostram os estudos
O programa ONWARDS foi um conjunto de seis ensaios de fase 3 que avaliou a icodeca em >4.000 adultos com DM2 e DM1 em múltiplos cenários: “virgens” de insulina (insulinonáive), já em uso de basal, em basal-bolus etc.
- ONWARDS 1, 3 e 5: DM2 insulinonáive (comparando icodeca a glargina U100, degludeca ou outros basais).
- Em geral: maior redução de HbA1c e mais tempo em faixa alvo (TIR), com taxas de hipoglicemia tipo 2/3 semelhantes e baixas.
- ONWARDS 2 e 4: DM2 já em insulina basal ou em basal-bolus.
- Ao migrar de basal diária para icodeca com dose de carga de 50% ou 100%, houve melhora de tempo no alvo nas últimas semanas do estudo sem aumento de hipoglicemia relevante.
- ONWARDS 6: DM1 em esquema basal-bolus (icodeca vs degludeca).
- HbA1c: icodeca não inferior à degludeca.
- Porém, houve quase o dobro de episódios de hipoglicemia nível 2/3 (≈ 20 vs 10 eventos/ano-paciente).
Mensagens práticas:
- Em DM2, a icodeca mostrou eficácia não inferior (e muitas vezes superior) aos basais modernos, com segurança aceitável.
- Em DM1, o controle glicêmico foi semelhante, mas à custa de mais hipoglicemia, o que exige muita seleção de paciente e monitorização.
- T2DM é, portanto, o cenário com maior nível de evidência e conforto para uso rotineiro.
Princípios gerais antes de prescrever icodeca
Entender as peculiaridades da insulina
A insulina icodeca é uma basal ultra-longa, aplicada 1x/semana, com ação muito estável graças à forte ligação à albumina e ao perfil mais “plano” que as basais diárias – por isso, o ponto de partida é:
- Para pacientes virgens de insulina: estimar a dose basal diária necessária (≈0,2–0,3 UI/kg/dia)
- Pacientes que fazem uso de insulina: usar a dose basal diária que o paciente já utiliza e converter para dose semanal (dose diária × 7) e, em seguida, aplicar o fator de correção da conversão da insulina: na prática, a maioria dos consensos usa uma relação de 1:1 com a basal prévia, mas por segurança vale começar com 80–90% da dose semanal calculada e titular depois.
Essa dose é então arredondada aos incrementos da caneta (10 UI por clique, conforme a apresentação disponível da Awiqli®) e reavaliada após 1–2 semanas, ajustando de forma semanal pela média da glicemia de jejum.
Atenção aos “números altos” da dose semanal: a prescrição inicial pode causar estranhamento – por exemplo, um paciente de 80 kg em quem calculamos 0,25 U/kg/dia usaria cerca de 20 U/dia; ao converter para insulina semanal, isso corresponde a 140 U em uma única aplicação. Reforce ao paciente que esse número maior não significa que a insulina seja mais “forte”, e sim que a mesma dose basal diária foi concentrada em uma aplicação semanal, liberada lentamente ao longo dos 7 dias. Explique também que outros profissionais de saúde (farmacêuticos, enfermeiros e até médicos não familiarizados) podem achar esse valor “estranho” e sugerir que houve erro na receita (“não seria 14 U, e não 140 U?”); por isso, combine com o paciente que qualquer ajuste de dose só deve ser feito após falar com o médico prescritor.
Confirmar se o paciente é candidato adequado
- Excelente para DM2 com baixa adesão à insulina diária, múltiplos comprimidos e dificuldade de manejo.
- Pode ser opção em DM1 altamente estável, com educação avançada e monitorização intensiva (com dispositivo de monitorização contínua), após discussão franca de risco de hipoglicemia e preferências do paciente.
Escolher o dia fixo da semana
- Ajuda na adesão (ex.: “toda segunda de manhã”).
- Ideal alinhar, se estiver em uso, com dia de GLP-1 semanal ou outras medicações/vitaminas que estiver utilizando semanalmente.
Planejar os ajustes
- Definir o alvo (pré-café) – na maior parte dos estudos: 80–130 mg/dL.
- Monitorização inicial intensiva (primeiras 4–6 semanas)
- Pelo menos pre-café diário.
- Se possível, utilizar sistemas de monitoramento contínuo de glicose (CGM) FreeStyle Libre para entender padrão semanal.
- Reavaliar após 1–2 semanas e ajustar pela glicemia de jejum média da semana.
Lembre-se: a insulina icodeca tem “memória” de dose – qualquer ajuste só irá “se revelar” plenamente após algumas semanas, diferentemente das basais diárias como glargina ou degludeca, em que mudanças de dose costumam se refletir em poucos dias.
- Planejar quantas canetas irá utilizar – a caneta contem 1,5 a 3 mL , cada mL com a concentração de 700 UI – ou seja, 1050 a 2100 ui por caneta,
Como iniciar na prática – cenários com exemplos
Como iniciar na prática – cenários com exemplos
Cenário A – DM2 descompensado, insulino-náive
Este é o cenário mais direto, porque foi amplamente estudado nos ONWARDS.
Protocolo base (insulino-náive DM2)
- Dose inicial padrão:
- 70 U SC 1x/semana (equivalente a ≈10 U de basal/dia).
- Titrar 1x/semana com base na média de 3 glicemias de jejum (2 dias antes + dia do ajuste)
- Média >130 mg/dL → +20 U/semana
- Média 80–130 mg/dL → manter dose
- Qualquer valor <80 mg/dL → –20 U/semana
- Em pacientes com alto risco de hipoglicemia (idosos frágeis, TFG muito reduzida, histórico de hipo grave):
- Usar incrementos de ±10 U/semana.
Exemplo prático – DM2 insulino-náive
- Homem, 58 anos, DM2 há 9 anos, HbA1c 9,8%, em metformina + dapagliflozina + linagliptina, IMC 32 kg/m², sem hipoglicemias prévias.
- Decide-se iniciar insulina basal semanal.
Passo a passo:
- Escolher o dia – Segunda-feira de manhã.
- Primeira aplicação – 70 U de icodeca SC.
- Monitorização – medir glicemia de jejum diariamente.
- Semana 2 – média das glicemias de jejum da semana 1: 160–190 mg/dL
– Dose ajustada para 90 U/semana (+20 U). - Semana 3 – média 130–140 mg/dL → reavaliar contexto: se alvo for <130, pode-se +20 U (para 110 U); se estiver satisfeito com 130–140 para esse paciente, manter.
- Semanas 4–6 – seguir a mesma lógica até atingir alvo estável.
Compartilhando experiências: a prática tem mostrado que muitos pacientes insulinonáive em DM2 chegam rapidamente a doses na casa de 100–140 U/semana, dependendo da resistência insulínica. Em insulino-sensíveis, pode ser necessário começar com 30–50 U em vez de 70 U.
Cenário B – DM2 já em insulina basal diária, migrando para icodeca
Aqui entra a lógica de “comprimi o que era aplicado em 7 dias da semana em um pacote que será administrado em 1 só dia”.
Regra geral:
- Dose semanal de manutenção:
- 7 × dose diária atual de basal.
- Primeira aplicação (com dose de carga de 50%):
- 1ª semana: dose semanal = 7 × basal diária + 50% adicionais (ou seja, 10,5 × dose diária)
- A partir da 2ª aplicação: 7 × dose diária, com titulação semanal ±20 U conforme glicemia de jejum.
A dose de carga serve para compensar o tempo até steady state e evitar período de hiperglicemia de jejum nas primeiras semanas.
Estudos de modelagem sugerem que omitir a dose de carga causa apenas uma elevação transitória modesta da glicemia de jejum por 1–2 semanas, sem impacto sustentado em HbA1c ou hipoglicemia, abrindo espaço para individualizar.
Quando posso considerar NÃO usar dose de carga?
- Paciente com tendência a hipoglicemia;
- Aquele que frequentemente omite doses diárias (portanto, a dose calculada 7× pode superestimar a necessidade real);
- Idoso frágil, com reserva alimentar irregular.
Exemplo prático – DM2 migrando de glargina U100
- Mulher, 64 anos, DM2, HbA1c 8,3%, em glargina U100 26 U à noite + metformina + SGLT2. Sem hipoglicemias registradas.
- Deseja reduzir número de injeções.
Cálculo:
- Dose diária atual: 26 U
- Dose semanal de manutenção: 7 × 26 = 182 U/semana
- Dose da 1ª aplicação com carga de 50%:
- 182 U + 50% = 273 U (normalmente arredonda-se para múltiplos práticos, ex.: 270 U)
Conduta:
- Suspende-se a glargina diária no dia da 1ª aplicação de icodeca.
- Aplica-se 270 U de icodeca (semana 1).
- A partir da semana 2, passa a 180–190 U/semana, com ajuste ±20 U conforme glicemias de jejum.
- Monitorar de perto (glicemias de jejum + eventual CGM) nas primeiras 4 semanas.
Cenário C – DM1 estável em basal-bolus, migrando para icodeca
Aqui é fundamental ser mais conservador: é uma situação que os estudos mostraram maior risco de hipoglicemia, apesar de HbA1c semelhante.
Algoritmo para DM1 migrando para icodeca:
- 1ª aplicação (semana 1):
- Dose semanal = 7 × dose basal diária prévia
- + dose de carga dependendo da HbA1c:
- HbA1c <8% → +50% da dose semanal
- HbA1c ≥8% → +100% da dose semanal
- Exceção: quem usava glargina U300 ou basal 2x/dia recebe +50% independente da HbA1c.
- A partir da 2ª aplicação:
- Usa-se 7 × dose basal diária como dose semanal, com titulação semanal conforme glicemias de jejum (mesmo algoritmo de ±20 U).
Exemplo prático – DM1 em degludeca migrando para icodeca
- Homem, 32 anos, DM1 há 12 anos, HbA1c 7,6%, regime atual:
- Degludec 24 U à noite
- Aspart em refeições (aprox. 3x/dia)
- Hipoglicemias esporádicas, todas leves.
Cálculo:
- Dose basal diária prévia: 24 U
- Dose semanal de manutenção: 7 × 24 = 168 U
- HbA1c <8% → dose de carga = 50% (84 U)
- 1ª aplicação de icodeca:
- 168 U + 84 U = 252 à arredondar para 250 U na semana 1
- A partir da semana 2:
- 170 U/semana (arredondamento de 168), com ajustes ±10–20 U conforme padrão de jejum e CGM.
Cuidados específicos em DM1:
- Manter bolus rápido (aspart/lispro/glulisina) sem mudança inicial da relação insulina:carboidrato, mas considerar redução leve (10–20%) dos bolus nos dias 2–4 pós-injeção, se houver tendência a hipo nesses dias.
- Preferir pacientes com baixa variabilidade glicêmica – coeficiente de variabilidade ≤36% (dado informado pelo dispositivo de monitorização contínua de glicose), que parecem ter menos risco de hipoglicemia com a insulina icodeca.
Cenário D – DM1 que “abriu o quadro” (novo diagnóstico)
Este é o ponto em que a evidência nos obriga a ser mais cuidadosos:
- Nos estudos, não houve pacientes DM1 que não estivessem utilizando insulina e iniciando diretamente icodeca; todos já estavam em basal-bolus.
- A fase inicial de DM1 (especialmente se começou em cetoacidose) exige ajustes muito frequentes, com grande variação de doses conforme alimentação, exercício e “lua de mel”.
Por isso, nossa sugestão de abordagem segura para a prática é:
- Iniciar o DM1 recém-diagnosticado em esquema padrão de basal-bolus diário (glargina U100/U300 ou degludeca + insulina rápida).
- Ajustar ao longo de semanas até encontrar dose basal estável (glicemias de jejum adequadas, sem hipo noturna).
- Considerar migração para icodeca apenas em uma fase de estabilidade, usando o algoritmo de conversão (7× basal + dose de carga) descrito no cenário C, se houver forte indicação (aderência, preferência do paciente, etc.).
Compartilhando experiências: Para DM1 “abrindo o quadro”, icodeca deve ser vista como opção de segunda etapa, após estabilização com basal diária, e não como insulina de escolha inicial.
Dose inicial de icodeca por cenário
| Cenário | Situação | Cálculo de dose da 1ª aplicação | Dose a partir da 2ª semana | Observações |
| DM2 em tratamento não insulínico | Paciente adulto típico, sem alto risco de hipo | 70 U/semana | 70 U + ajustes semanais ±20 U conforme jejum | Em pacientes muito sensíveis, pode considerar 30–50 U iniciais. |
| DM2 em basal diária | Já usa glargina/degludeca 1x/dia | (7 × dose diária) + 50% (dose de carga) | 7 × dose diária, com ajustes semanais ±20 U | Pode omitir carga em alto risco de hipo ou adesão irregular à basal prévia. |
| DM2 em basal 2x/dia ou glargina U300 | Similar ao acima | Mesma regra de 7× + 50% carga, com monitorização próxima | 7 × dose diária com titulação semanal | Experiência dos estudos sugere manter 50% de carga nesses casos. |
| DM1 estável em basal-bolus, HbA1c <8% | Qualquer basal diária | 7 × dose basal diária + 50% | 7 × dose basal, com ajustes semanais ±10–20 U | Monitorizar CGM de perto; avaliar redução leve de bolus. |
| DM1 estável em basal-bolus, HbA1c ≥8% | Basal diária | 7 × dose basal diária + 100% (dose de carga) | 7 × dose basal, ajustes semanais | Usado no ONWARDS 6; ponderar risco de hipo caso paciente mude rapidamente de estilo de vida. |
Mensagens finais para levar para o consultório
Icodeca não é “mais forte” – é mais longa.
- A potência por unidade é similar; o que muda é a forma de distribuição no tempo e o esquema posológico.
- Reforce ao paciente que os “números” altos da dose não significam uma insulina mais forte, e sim que a mesma dose basal de sempre foi concentrada em uma aplicação semanal, liberada lentamente ao longo dos 7 dias. Explique também que outros profissionais de saúde (farmacêuticos, enfermeiros e até outros médicos) que não estejam familiarizados com a insulina semanal podem estranhar esses valores e até questionar a receita – e que, por segurança, qualquer mudança na dose deve ser feita apenas após conversar com o médico prescritor.
DM2 é o terreno mais sólido de evidência.
- A insulina semanal se destaca especialmente para quem tem dificuldade com adesão diária.
DM1 exige seleção criteriosa.
- Mais hipoglicemia em ONWARDS 6 implica escolher pacientes com boa educação, acesso a CGM e variabilidade glicêmica menor.
Peculiaridades da definição da dose
- Pense em icodeca como “implante basal invisível semanal” – Uma vez aplicada, qualquer erro de dose acompanha o paciente por dias – isso deve aumentar o cuidado com o cálculo inicial e com a titulação nas primeiras semanas.
- Aguarde no mínimo 1-2 semanas para fazer quaisquer ajustes, e idealmente até 3-4 semanas.
- Dose de carga é uma ferramenta, não uma obrigação.
- Ela acelera o equilíbrio, mas pode ser omitida em pacientes muito sensíveis ou com risco de hipoglicemia.
Referências
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