Insuficiência cardíaca: sintomas e tratamento

Revise o principal sobre a insuficiência cardíaca, os sintomas apresentados pelo paciente e como conduzir a abordagem terapêutica. Bons estudos!

O que é Insuficiência Cardíaca?

A insuficiência cardíaca é uma síndrome clínica complexa e progressiva, de caráter sistêmico.

Sendo assim, a IC pode ser identificada por um conjunto de sinais e sintomas do paciente, não sendo necessário investigações muito elaboradas para seu diagnóstico.

A insuficiência cardíaca é uma condição caracterizada pela incapacidade do coração em bombear sangue de forma adequada para suprir as necessidades metabólicas dos tecidos.

Isso pode ocorrer tanto na presença de retorno venoso normal quanto na necessidade de altas pressões de enchimento (pressão diastólica final) para que o bombeamento seja realizado de maneira suficiente.

Em outras palavras, a insuficiência cardíaca é a incapacidade dos ventrículos se encherem e esvaziarem de sangue de forma adequada.

Quem é o paciente com insuficiência cardíaca?

Tanto a incidência quanto a prevalência da IC vem crescendo, estando associada a taxas crescentes de hospitalização e mortalidade. Estima-se que essa doença acometa cerca de 5 milhões de indivíduos nos EUA (aproximadamente 2% da população).

No Brasil, é responsável por cerca de 1 milhão de hospitalizações no SUS, sendo apontada como um importante problema de saúde pública.

Acredita-se que o aumento na prevalência se deve ao aumento na expectativa de vida, uma vez que há um acometimento preponderante em faixas etárias mais elevadas.

Mulheres apresentam uma incidência e prevalência relativas menores que os homens, porém, constituem pelo menos a metade dos casos devido a sua expectativa de vida ser mais alta que a dos homens.

Fatores de risco associados à Insuficiência Cardíaca: conheça esse perfil

A IC está comumente associada a fatores de risco evitáveis. Isso quer dizer que medidas como o estímulo a uma melhor qualidade de vida na população pode sim resultar positivamente para esse quadro.

Os principais fatores de risco para o desenvolvimento de IC são:

• Hipertensão arterial sistêmica;
• Diabetes;
• Dislipidemia;
• Obesidade;
• Envelhecimento.

No Brasil, a principal etiologia da IC é a cardiopatia isquêmica crônica associada à HAS, podendo ser observadas algumas situações especiais de IC em determinada regiões do país, tais como as IC’s associadas à doença de Chagas, à endomiocadiofibrose e à cardiopatia valvular reumática crônica.

Quais são os tipos de Insuficiência Cardíaca (IC)?

A IC pode ser classificada de acordo com:

• Lado do coração afetado (classificação anatômica), podendo ser direita ou esquerda;
• Função alterada (classificação funcional);
• Débito cardíaco.

Insuficiência Cardíaca Esquerda

A Insuficiência Cardíaca Esquerda é uma forma comum de insuficiência cardíaca.

Nela o ventrículo esquerdo do coração não consegue bombear sangue adequadamente para atender às necessidades do corpo.

Essa condição ocorre quando o músculo cardíaco do ventrículo esquerdo está enfraquecido ou danificado, resultando em um bombeamento inadequado de sangue para a circulação sistêmica.

As principais causas desse tipo são:

• Doença arterial coronariana: bloqueio das artérias coronárias que fornecem sangue ao músculo cardíaco, resultando em danos ao ventrículo esquerdo.
• Hipertensão arterial: pressão arterial elevada ao longo do tempo pode sobrecarregar o músculo cardíaco e levar à insuficiência cardíaca.
• Doenças cardíacas valvulares: problemas nas válvulas do coração podem afetar o fluxo sanguíneo e levar à insuficiência cardíaca.
• Cardiomiopatias: doenças que afetam diretamente o músculo cardíaco podem levar à insuficiência cardíaca esquerda.

No exemplo acima, vemos o ventrículo esquerdo hipertrófico, possivelmente devido à sobrecarga muscular crônica. Com isso, o enchimento dessa câmara é visivelmente menor, diminuindo o débito cardíaco.

Insuficiência Cardíaca Direita

A Insuficiência Cardíaca Direita é uma condição em que o ventrículo direito do coração não consegue bombear sangue adequadamente para suprir as necessidades do organismo.

Geralmente, a insuficiência cardíaca direita ocorre como resultado de uma disfunção no ventrículo esquerdo, causando um aumento da pressão nas veias que retornam o sangue do corpo para o coração (sistema venoso), resultando em acúmulo de sangue e líquidos nos tecidos.

Por outro lado, as causas da insuficiência cardíaca direita são:

• Insuficiência cardíaca esquerda: Quando o ventrículo esquerdo não consegue bombear sangue eficientemente, há um acúmulo de pressão no lado esquerdo do coração, que, por sua vez, afeta o desempenho do ventrículo direito.
• Doenças pulmonares: Como a doença pulmonar crônica (DPOC), embolia pulmonar ou hipertensão pulmonar, que aumentam a pressão nos vasos sanguíneos dos pulmões e sobrecarregam o ventrículo direito.
• Doenças cardíacas congênitas: Defeitos congênitos no coração podem afetar o funcionamento do ventrículo direito.

Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC) ou biventricular

É uma condição em que ambos os ventrículos do coração (tanto o ventrículo esquerdo quanto o ventrículo direito) têm dificuldade em bombear sangue de forma adequada para suprir as necessidades do corpo.

As causas da Insuficiência Cardíaca Biventricular são semelhantes às das insuficiências cardíacas esquerda e direita. Uma causa ainda não comentada são as doenças valvulares, problemas nas válvulas cardíacas podem prejudicar a função dos ventrículos.

Os sintomas são mais graves que os da ICD e ICE, já que ambos os lados do coração estão comprometidos. Os sintomas comuns incluem:

• Dispneia durante atividades físicas ou mesmo em repouso.
• Fadiga e fraqueza.
• Edema nas pernas e tornozelos bilaterais e em abdômen.
• Tosse persistente, com catarro rosado ou sangue em casos mais avançados.

Insuficiência Cardíaca Sistólica

Outra forma de classificar é de acordo com a função afetada: se sistólica ou diastólica.

A função sistólica é referente a capacidade dos ventrículos em bombear e ejetar o sangue para fora da cavidade do coração em direção as artérias (pulmonar e aorta).

Dessa forma, a IC Sistólica é aquela em que ocorre dificuldade de contrair o miocárdio e, consequentemente, de ejetar o sangue. É representada por uma:

Fração de ejeção REDUZIDA no ecocardiograma (FE ≤ 40%)

É a mais comum e possui como principais etiologias a cardiopatia hipertensiva, a doença coronariana, valvopatias, cardiomiopatia dilatada idiopática, cardiomiopatia alcoólica e a doença de Chagas (nas áreas endêmicas).

Insuficiência Cardíaca Diastólica

Por outro lado, a função diastólica representa a capacidade de relaxamento dos ventrículos durante a diástole para se encher de sangue e não aumentar consideravelmente a pressão intracavitária.

Sendo assim, na IC Diastólica ocorre restrição do relaxamento ventricular e, consequentemente, do seu enchimento diastólico, estando sua capacidade contrátil inalterada, isto é, sua:

Fração de ejeção é PRESERVADA (FE ≥ 50%)

As principais etiologias da IC diastólica são:

• Cardiopatia hipertensiva na fase hipertrófica;
• Fibrose isquêmica;
• Cardiomiopatia hipertrófica hereditária e restritivas;
• Desordens do endomiocárdio.

Insuficiência Cardíaca de Alto Débito

Por fim, podemos classificar a IC também como de alto débito ou de baixo débito.

É considerada de alto débito quando ocorre aumento do trabalho cardíaco na ausência de alguma alteração orgânica no coração na tentativa ineficaz de suprir alta demanda metabólica ou por fístulas arteriovenosas.

A IC de alto débito ocorre, por exemplo, na anemia grave, tireotoxicose, sepse, beribéri e cirrose.

Já a insuficiência cardíaca de baixo débito, que corresponde à maioria dos casos, é ocasionada principalmente por disfunção cardíaca sistólica, onde o coração não consegue bombear sangue de forma adequada.

Essas classificações são de extrema importância, pois são elas que vão guiar a forma de tratar seu paciente.

Qual a  fisiopatologia insuficiência cardíaca? 

A Insuficiência Cardíaca (IC) pode resultar de diversas doenças cardíacas e sistêmicas, sendo a redução da contratilidade miocárdica a causa mais comum.

Infarto agudo do miocárdio, cardiopatia hipertensiva e miocardiopatias são algumas das causas. Outros fatores também podem desencadear a IC, como interferência no enchimento ventricular, anormalidades mecânicas, distúrbios de ritmo cardíaco, cardiopatia pulmonar e estados de alto débito.

Em cerca de 69% dos casos em adultos, a IC está associada à disfunção sistólica do ventrículo esquerdo. Nos 40% restantes, a disfunção diastólica é mais comum devido ao aumento da expectativa de vida. As manifestações iniciais da disfunção hemodinâmica desencadeiam respostas compensatórias nos sistemas cardiovascular e neuro-hormonal, bem como alterações na fisiologia renal.

As respostas neuro-hormonais incluem a liberação de norepinefrina pelos nervos simpáticos do coração, ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona e liberação do peptídeo natriurético atrial para ajustar os volumes de enchimento e pressão.

O mecanismo Frank-Starling é essencial na resposta cardíaca, pois quanto maior o volume diastólico final, maior será o débito cardíaco e a fração de ejeção. Entretanto, com o tempo, esses mecanismos compensatórios acabam prejudicando o coração, levando à cardiotoxicidade e remodelamento cardíaco.

A terapêutica da insuficiência cardíaca busca inibir esses mecanismos, bloqueando o sistema neural e o sistema renina-angiotensina-aldosterona, visando melhorar os sintomas da síndrome em longo prazo.

Como se apresenta o paciente com Insuficiência Cardíaca?

Os sinais e sintomas são de grande importância para a clínica da IC, embora inicialmente o paciente possa permanecer assintomático por longo período.

As manifestações clínicas são decorrentes do baixo débito e/ou da síndrome congestiva. Ou seja, esses dois

Insuficiência Cardíaca Esquerda e seus sintomas

• Dispneia, especialmente durante atividades físicas ou mesmo em repouso.
• Fadiga e fraqueza.
• Edema nas pernas, tornozelos e abdômen.
• Tosse persistente, muitas vezes acompanhada de catarro rosado ou sangue.
• Ganho de peso repentino devido à retenção de líquidos.

O diagnóstico de insuficiência cardíaca esquerda geralmente envolve exames clínicos, histórico médico detalhado, exames de sangue, radiografias de tórax, ecocardiograma e, em alguns casos, outros exames de imagem ou testes de esforço.

Insuficiência Cardíaca Direita e seus sintomas

• Edema nas pernas bilateralmente, tornozelos e abdômen devido ao acúmulo de líquidos nos tecidos;
• Aumento da frequência cardíaca;
• Sensação de plenitude ou desconforto abdominal devido ao acúmulo de líquido no fígado e no sistema digestivo;
• Dispneia e cansaço, especialmente durante atividades físicas.

Insuficiência Cardíaca Biventricular e seus sintomas

Os sintomas da insuficiência cardíaca biventricular são semelhantes aos da insuficiência cardíaca esquerda e direita, mas geralmente são mais graves, já que ambos os lados do coração estão comprometidos. Os sintomas comuns incluem:

• Dispneia durante atividades físicas ou mesmo em repouso;
• Fadiga e fraqueza;
• Edema nas pernas, tornozelos e abdômen;
• Tosse persistente, com catarro rosado ou sangue em casos mais avançados.

Como diagnosticar a IC?

O diagnóstico clinico da IC baseia-se no Critérios de Framingham, em que a presença do descrito abaixo permite o diagnóstico de IC.

2 critérios maiores OU 1 critério maior + 2 menores

Os critérios maiores são:

• Dispneia paroxística noturna
• Turgência de jugular
• Estertores pulmonares
• Cardiomegalia
• Edema agudo de pulmão
• Galope de terceira bulha (B3)
• Pressão venosa aumentada (>16mmHg)
• Refluxo hepatojugular
• Perda de peso >4,5kg em 5 dias de resposta ao tratamento.

Os critérios menores são:

• Edema maleolar bilateral
• Hepatomegalia
• Derrame pleural
• Dispneia aos esforços
• Tosse noturna, capacidade vital <1/3 do previsto, taquicardia (>120bpm)

Exames Complementares para diagnosticar a insuficiência cardíaca

Para diagnosticar a insuficiência cardíaca, diversos exames complementares são utilizados para obter informações precisas e confiáveis sobre a função cardíaca e possíveis alterações. Alguns desses exames são:

• Eletrocardiograma (ECG): Essencial para avaliar o ritmo cardíaco, identificar infarto do miocárdio prévio e detectar sinais de hipertrofia ventricular esquerda.
• Radiografia de Tórax: É útil na visualização de uma possível cardiomegalia, que é o aumento do tamanho do coração, além de auxiliar na identificação de sinais de congestão pulmonar.
• Ecodopplercardiograma: Método rápido, seguro e amplamente disponível, tem se tornado uma opção de escolha para a avaliação diagnóstica, substituindo, em muitos casos, a radiografia de tórax. Esse exame fornece informações anatômicas e funcionais de grande importância para o diagnóstico da insuficiência cardíaca.
• BNP (Peptídeo natriurético do tipo B): É um marcador de insuficiência cardíaca com elevado valor preditivo negativo, o que significa que pode ser útil para descartar suspeita de IC. É um exame de fácil obtenção, mas deve-se levar em consideração diversos fatores que podem influenciar seus resultados, como idade, índice de massa corporal (IMC) e função renal. São utilizados dois pontos de corte para interpretação: valores menores que 100 sugerem exclusão de IC, enquanto valores acima de 400 indicam uma provável IC.
• Sorologia para Chagas nas regiões endêmicas: Em áreas onde a doença de Chagas é prevalente, a realização de testes sorológicos específicos é importante para identificar a presença da infecção, uma vez que a doença de Chagas pode causar danos cardíacos e levar à insuficiência cardíaca.

Esses exames são fundamentais para auxiliar o médico no diagnóstico da insuficiência cardíaca e na identificação das causas subjacentes, permitindo um tratamento adequado e personalizado para cada paciente.

Classificação do paciente com IC

Segundo a Classificação da New York Heart Association (NYHA): tem boa correlação com prognóstico e qualidade de vida. As classes segundo ela são:

• I: ausência de sintomas (dispneia) durante atividades cotidianas. A limitação para esforços é semelhante a esperada para indivíduos normais.
• II: sintomas desencadeados por atividades cotidianas.
• III: sintomas desencadeados por atividades menos intensas que as cotidianas ou aos pequenos esforços.
• IV: sintomas em repouso.

Na Classificação da American Heart Association (AHA) temos uma nova classificação baseada em estágios (similar ao estadiamento utilizado em câncer).

Ela permite rastrear e identificar os pacientes de alto risco, com doença in situ, com doença clinicamente manifesta e com doença generalizada (refratários). Os estágios são:

• A: alto risco de insuficiência cardíaca; sem anormalidade estrutural ou funcional; sem sinais ou sintomas.
• B: doença cardíaca estrutural desenvolvida, fortemente associada à insuficiência cardíaca, mas sem sinais e sintomas.
• C: insuficiência cardíaca sintomática associada à doença cardíaca estrutural subjacente.
• D: doença cardíaca estrutural avançada e sintomas acentuados de insuficiência cardíaca em repouso, apesar de terapêutica máxima.

Tratamento não-farmacológico da Insuficiência cardíaca

O tratamento não farmacológico da IC envolve mudanças de estilo de vida. Considerando a gravidade da doença, é fundamental que seja explicado ao paciente a importância de adotar medidas em favor da sua saúde.

Essas medidas podem representar uma mudança brusca do dia a dia do paciente, mas devem ser incentivadas.

1. Dieta com baixa ingestão de sódio, restrição hídrica (1 a 1,5L) em pacientes com risco de hipervolemia, além de monitoramento do peso corporal.
2. Em relação ao álcool, a ingesta moderada é permitida, com exceção dos pacientes com miocardiopatia alcoólica. Já em relação ao tabaco, o uso deve ser suprimido, tanto de forma ativa quanto passiva.
3. Vacinação contra Influenza (anualmente) e contra Pneumococcus (intervalo de 3 a 5 anos).
4. Planejamento familiar (mulheres com IC classe funcional III e IV são desaconselhadas a engravidar) e adoção de medidas anti-estresse.
5. Prática de exercício físico com 60 a 85% da frequência máxima obtida no teste de esforço, sob supervisão.
6. Orientar o paciente a evitar o uso de AINE’s e inibidores da COX-2, pois provocam retenção hidrossalina e elevação da pressão arterial.
7. Pacientes com IC classe funcional IV devem evitar viagens aéreas ou dirigir veículos; quando não for possível evitar, orientar sobre o uso de meia elástica de média compressão.

Tratamento farmacológico da Insuficiência Cardíaca

O tratamento farmacológico para a IC é individualizado, levando em consideração a causa subjacente da doença, a gravidade dos sintomas, a função cardíaca e as condições médicas adicionais do paciente.

Indispensáveis no tratamento da Insuficiência Cardíaca

Os Inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) devem ser prescritos a todos os pacientes, salvo contra-indicações. As doses devem ser inicialmente baixas e progressivamente aumentadas até atingir a dose-alvo. Sempre monitorar os níveis de creatinina e potássio.

• Posologia: Captopril início 6,25mg, dose alvo 50mg, 3x/dia; Enalapril início 2,5mg, dose alvo 20mg, 2x/dia.

Os betabloqueadores atuam na redução do antagonismo da atividade simpática. Podem ser administrados em associação com IECA ou BRA, com uma posologia inicial com baixas doses e ajuste gradual com intervalo de 7 a 14 dias.

• Posologia: Bisoprolol/Nebivolol início 1,25mg, dose alvo 10mg, 1x/dia; Carvedilol início 3,125mg, dose alvo 25mg (para pacientes<85kg) ou 50mg (para pacientes>85kg), 2x/dia.

Os bloqueadores dos receptores de angiotensina II (BRA) são indicados para pacientes com intolerância aos IECA’s ou que apresentam tosse seca após utilização de captopril ou enalapril. Reduzem os níveis de aldosterona e catecolaminas, promovendo uma vasodilatação arterial com consequente diminuição da resistência vascular periférica.

• Posologia: Candesartan início 4 a 8mg, dose alvo 32mg, 1x/dia; Losartan início 25mg, dose alvo 50 a 100mg, 1x/dia.

Já os diuréticos promovem natriurese, contribuindo para a manutenção e melhora do estado volêmico. Indicado para pacientes sintomáticos com sinais e sintomas de congestão.

Os diuréticos de alça (Furosemida) são geralmente utilizados nos pacientes com classes funcionais mais avançadas (III e IV), já os tiazídicos (Hidroclorotiazida) têm sido utilizados nas formas brandas (classe funcional II).

• Posologia: Furosemida início 20mg, dose alvo 240mg, 1 a 3x/dia; Hidroclorotiazida início 25mg, dose alvo 100mg, 1x/dia.

Podem ser usados em associação

Com os antagonista de Aldosterona pode-se reduzir a síntese e o depósito de colágeno, melhorando a função miocárdica. Indicado para pacientes sintomáticos com disfunção sistólica, classe funcional III e IV, associado ao tratamento padrão.

• Posologia: Espironolactona início 12,5mg, dose alvo 50mg, 1x/dia

Com a Hidralazina + nitrato induze-se vasodilatação ao regenerar o radical NO livre, já a hidralazina é um dilatador seletivo da musculatura arterial. É indicado para melhora dos sintomas, principalmente em pacientes com contra-indicação ao IECA.

A digoxina (digitálico) está indicada para pacientes com IC com disfunção sistólica, associada à frequência ventricular elevada na fibrilação atrial, com sintomas atuais ou prévios.

• Posologia: Digoxina início 0,125mg ou 0,25mg, 1x/dia.

Anticoagulantes e antiagregantes plaquetários: indicados para pacientes com fibrilação atrial, trombo em ventrículo esquerdo ou embolia prévia.

Tratamento cirúrgico da Insuficiência Cardíaca

O tratamento cirúrgico para pacientes com Insuficiência Cardíaca (IC) é uma opção importante em casos mais avançados ou quando o tratamento medicamentoso não é suficiente para controlar os sintomas. Algumas das intervenções cirúrgicas utilizadas no manejo da IC incluem:

1. Transplante Cardíaco: IC grave, refratária ao tratamento medicamentoso, transplante cardíaco considerado. Nesse procedimento, o coração do paciente é substituído por um coração saudável de um doador compatível.
2. Implante de Dispositivos Cardíacos: Diversos dispositivos médicos podem ser implantados para melhorar a função cardíaca. Os mais comuns são o desfibrilador cardioversor implantável (CDI) e o ressincronizador cardíaco (também conhecido como marcapasso cardíaco biventricular). Esses dispositivos ajudam a regular os batimentos cardíacos, melhorando a coordenação das contrações do coração e prevenindo arritmias potencialmente fatais.
3. Implante de Válvulas Cardíacas: Em casos de IC causada por doenças valvulares, a substituição ou reparo das válvulas cardíacas danificadas pode ser necessária para melhorar o fluxo sanguíneo e aliviar a sobrecarga do coração.
4. Cirurgia de Revascularização Miocárdica: Em pacientes com IC causada por doença arterial coronariana, a cirurgia de revascularização miocárdica, também conhecida como ponte de safena ou cirurgia de ponte de veia mamária, pode ser realizada para restaurar o fluxo sanguíneo para áreas do coração com suprimento insuficiente de sangue.

O tratamento cirúrgico, indicado de forma seletiva e individualizada, levando em conta a gravidade da doença, a saúde geral do paciente e outras condições médicas associadas.

O objetivo dessas intervenções é melhorar a função cardíaca, aliviar os sintomas, prevenir complicações e melhorar a qualidade de vida do paciente.

Ainda, o acompanhamento médico regular e a adesão ao tratamento são fundamentais para o sucesso dessas intervenções cirúrgicas e o controle efetivo da IC.

Extra!

A insuficiência cardíaca pode ser crônica e, devido à fatores precipitantes, descompensar (exacerbação aguda de um quadro crônico). Os principais fatores precipitantes são: má adesão ao tratamento, infecções, sobrecarga de volume, embolia pulmonar, isquemia miocárdica, crise hipertensiva e arritmias.

Para entender essa classificação, confere ai o mapa mental abaixo!

Confira aula sobre o tema:

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Perguntas frequentes

1. O que é insuficiência cardíaca?
   A insuficiência cardíaca é uma condição em que o coração não consegue bombear sangue suficiente para atender as necessidades do corpo.
2. Quais são os sintomas comuns da insuficiência cardíaca?
   Os sintomas comuns incluem falta de ar, fadiga, inchaço nos tornozelos, pernas e abdômen, além de tosse persistente.
3. Quais são os fatores de risco para o desenvolvimento da insuficiência cardíaca?
   Fatores de risco incluem hipertensão arterial, doença cardíaca coronária, diabetes, obesidade e histórico familiar de problemas cardíacos.

Referências

1. Bocchi EA, Marcondes-Braga FG, Ayub-Ferreira SM, Rohde LE, Oliveira WA, Almeida DR, e cols. Sociedade Brasileira de Cardiologia. III Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crô Arq Bras Cardiol 2009.
2. Montera MW, Pereira SB, Colafranceschi AS, Almeida DR, e cols. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Sumário de Atualização da Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Aguda 2009/2011. Arq Bras Cardiol 2012.
3. Albuquerque DC, Souza JD, Bacal F, Paim-Rohde LE et al. I Registro Brasileiro de Insuficiência Cardíaca – Aspectos Clínicos, Qualidade Assistencial e Desfechos Hospitalares. Arq Bras Cardiol 2015.
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5. KUMAR, V.; ABBAS, A.; FAUSTO, N. Robbins e Cotran – Patologia – Bases Patológicas das Doenç 8. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010.
6. Medicina de emergências: abordagem prática / Herlon Saraiva Martins, Rodrigo Antonio Brandão Neto, lrineu Tadeu Velasco. –11. ed. rev. e atual. — Barueri, SP: Manole, 2017.