A insuficiência cardíaca no paciente pediátrico é uma síndrome clínica e fisiopatológica complexa que afeta uma ampla variedade de pacientes. Caracteriza-se pela incapacidade do coração de bombear sangue em quantidade suficiente para suprir as necessidades metabólicas dos tecidos ou de lidar adequadamente com o retorno venoso sistêmico e pulmonar.
Em crianças, a IC pode manifestar-se durante a vida fetal, período neonatal ou em qualquer etapa da infância e adolescência. As principais causas incluem defeitos cardíacos congênitos, doenças primárias e secundárias do miocárdio, além de insuficiência cardíaca associada a condições sistêmicas.
Apesar de sua baixa incidência, estimada entre 0,9 e 7,4 casos a cada 100.000 crianças, essa condição associa-se a uma elevada morbidade e mortalidade.
Quadro clínico da insuficiência cardíaca no paciente pediátrico
O quadro clínico de insuficiência cardíaca em crianças é bastante diversificado, podendo variar desde a ausência de sintomas até a manifestação extrema de choque cardiogênico. Além disso, varia de acordo com a idade e a causa subjacente.
Em recém-nascidos e lactentes, por exemplo, a insuficiência cardíaca geralmente resulta de cardiopatias congênitas ou cardiomiopatias primárias, com sintomas logo após o nascimento.
Já em crianças maiores, tende a ser causada por cardiopatias secundárias, com sintomas surgindo de forma mais tardia.
Ademais, a insuficiência cardíaca em crianças manifesta-se por diversos sinais e sintomas, que se encaixam em uma ou mais das seguintes formas:
- Alterações na mecânica respiratória – O aumento da pressão capilar pulmonar e hipervolemia pode levar a dificuldades respiratórias, com a apresentação de sintomas como taquipneia, uso de musculatura acessória, retrações intercostais e subcostais, além de estertores pulmonares e sibilos.
- Alterações na perfusão sistêmica – Quando há obstrução ao fluxo sistêmico ou disfunção ventricular, a insuficiência cardíaca manifesta-se com sinais e sintomas como taquicardia, palidez cutânea, sudorese, diminuição do débito urinário, alteração do nível de consciência e episódios de pré-sincope ou síncope
- Crescimento inadequado e deficiência nutricional – Lactentes com insuficiência cardíaca podem apresentar dificuldades alimentares e déficit de crescimento.
- Sinais de congestão venosa sistêmica – Estase jugular, hepatomegalia, dor abdominal, ascite e edema periférico são os sinais comuns.
Diagnóstico da insuficiência cardíaca no paciente pediátrico
Devido à baixa prevalência, o diagnóstico inicial de insuficiência cardíaca em crianças pode ser desafiador e frequentemente retardado, uma vez que os primeiros sintomas podem ser confundidos com outras condições pediátricas mais comuns, como doenças respiratórias ou gastrointestinais.
Portanto, a avaliação clínica de uma criança com sinais e sintomas de insuficiência cardíaca requer uma investigação imediata para estabelecer o diagnóstico, avaliar o estado hemodinâmico e identificar causas reversíveis.
O diagnóstico começa com a identificação dos sintomas e sinais clínicos e é seguido por exames laboratoriais e de imagem, essenciais para confirmar a insuficiência cardíaca, determinar a causa, diferenciar de outras condições e avaliar repercussões sistêmicas do quadro.
Os principais exames incluem:
- Radiografia de tórax.
- Eletrocardiograma (ECG).
- Ecocardiograma.
- Biomarcadores, como dosagem de peptídeos natriuréticos (BNP e NT-ProBNP) e troponina.
- Exames laboratoriais bioquímicos de rotina, como hemograma completo, eletrólitos, gasometria arterial, função renal, função hepática e função tireoidiana.
Manejo da insuficiência cardíaca aguda no paciente pediátrico
A abordagem inicial de um paciente pediátrico com insuficiência cardíaca aguda descompensada envolve a classificação em quatro perfis hemodinâmicos com base no estado volêmico (úmido ou seco) e na perfusão (fria ou quente). Essa classificação, adaptada de estudos em adultos, serve como ferramenta útil para guiar a terapia médica.
Pacientes com sobrecarga de fluido
Pacientes com sobrecarga de fluido, ou seja, “pacientes úmidos”, devem receber diuréticos até alcançarem um estado euvolêmico.
Portanto, as principais medicações utilizadas na prática clínica incluem:
- Diuréticos de alça.
- Diuréticos tiazídicos.
- Antagonistas mineralocorticoides.
- Metolazona.
Diuréticos de alça
Os diuréticos de alça atuam no cotransportador Na+/K+/2Cl− no ramo ascendente espesso da alça de Henle, promovendo excreção de cloreto de sódio, potássio e água livre.
São amplamente utilizados em pediatria como terapia de primeira linha para diurese, embora dados sobre dose e frequência ideais sejam escassos.
Todavia, a avaliação da eficácia da diurese em crianças é desafiadora devido a dificuldades em mensurar volumes urinários em fraldas, variabilidade nos métodos de pesagem e exames clínicos menos confiáveis em pacientes pediátricos.
Ademais, o uso crônico de diuréticos de alça pode induzir a tolerância, resultado da hipertrofia dos túbulos renais distais, o que aumenta a reabsorção de sódio. Entretanto, para contornar esse problema, é possível aumentar a dose do mesmo diurético, substituir por um diurético de alça mais potente ou adotar uma terapia combinada de diuréticos.
Diuréticos tiazídicos
Os diuréticos tiazídicos, por sua vez, atuam inibindo a reabsorção de sódio nos túbulos renais distais, promovendo excreção urinária de sódio, água, potássio e íons de hidrogênio.
Normalmente, administra-se os diuréticos tiazídicos 30 minutos antes dos diuréticos de alça, com o objetivo de potencializar o efeito dos diuréticos de alça. Embora menos estudados em pediatria, seu uso em doses baixas reduz morbidade em adultos.
Antagonistas mineralocorticoides
Os antagonistas mineralocorticoides, como a espironolactona, são indicados em crianças com disfunção ventricular. Eles agem inibindo competitivamente a ligação da aldosterona ao seu receptor no túbulo renal distal, levando a excreção de sódio e preservação de potássio.
Portanto, são medicações úteis na descongestão em cenários agudos, devido a seu efeito na preservação de potássio, tendo em vista a associação de sintomas gastrointestinais com o uso de suplementos de cloreto de potássio.
Metolazona
A metolazona é um diurético potente semelhante às tiazidas que atua bloqueando a reabsorção de sódio nas regiões proximal e distal do túbulo renal.
Portanto, utiliza-se metolazona especialmente nos casos refratários. Todavia, seu uso é limitado por potenciais distúrbios eletrolíticos associados.
Antagonistas da vasopressina
Por fim, os antagonistas da vasopressina antagonizam o canal de vasopressina-2 no ducto coletor renal, com efeito na redução da absorção de água pelos canais de aquaporina.
Entretanto, como os estudos sobre o uso dos antagonistas da vasopressina na pediatria são controversos, não recomenda-se seu uso em crianças com insuficiência cardíaca.
Pacientes com perfusão comprometida
Para pacientes com a perfusão comprometida, ou seja, “pacientes frios”, dependendo do contexto, utiliza-se as seguintes medicações:
- Inotrópicos, como Milrinona, Dobutamina, Epinefrina e Dopamina.
- Vasodilatadores, como Nitroprussiato ou Nitroglicerina e Treprostinil.
Inotrópicos
Há uma indicação Classe I (nível de evidência C) para o uso temporário de suporte inotrópico intravenoso em crianças com choque cardiogênico e Classe II (nível de evidência C) para aquelas com baixo débito cardíaco e perfusão de órgãos comprometida.
Contudo, devido à taquifilaxia e aos riscos de infecção e arritmias, essa abordagem deve ser de curto prazo, associada a um plano para escalonamento da terapia, como suporte circulatório mecânico e/ou transplante cardíaco, caso não haja melhora clínica.
Recomenda-se milrinona e dobutamina como opções de primeira linha, enquanto a epinefrina é usada em casos de hipotensão refratária e má perfusão de órgãos-alvo.
Milrinona atua como inotrópico e vasodilatador ao inibir fosfodiesterases miocárdicas e vasculares, sendo amplamente utilizada em insuficiência cardíaca pediátrica. Portanto, em pediatria, é empregada no pós-operatório de cardiopatias congênitas e em pacientes com insuficiência cardíaca compensada que aguardam transplante cardíaco.
A dobutamina, por sua vez, é uma catecolamina sintética, que promove inotropismo e cronotropismo via receptores β1 do miocárdio. Seu início de ação rápido torna a dobutamina ideal para alívio sintomático de curto prazo. Todavia, deve ser usada com cautela em pacientes hipotensos ou sob uso de betabloqueadores, devido ao risco de vasoconstrição periférica.
Já a epinefrina é eficaz como medicação inotrópica e, dependendo da concentração, pode atuar na redução ou aumento da resistência vascular sistêmica.
Por fim, a dopamina age em diferentes receptores conforme a dose: em baixas doses, melhora a perfusão renal; em doses moderadas, aumenta o inotropismo; e, em altas doses, eleva a resistência vascular sistêmica, podendo prejudicar o débito cardíaco adequado em estados de choque cardiogênico.
Vasodilatadores
Os vasodilatadores, como nitroprussiato e nitroglicerina, são úteis em casos de sobrecarga de volume, visto que melhoram o volume sistólico sem aumentar a demanda e o consumo de oxigênio pelo miocárdio. Todavia, devido aos prejuízos associados ao uso de um vasodilatador sozinho, recomenda-se combiná-lo com inotrópicos para evitar comprometimento da pré-carga e garantir a manutenção do débito cardíaco.
Manejo da insuficiência cardíaca crônica no paciente pediátrico
No contexto da insuficiência cardíaca crônica no paciente pediátrico, as principais medicações utilizadas incluem:
- Inibidores da Enzima de Conversão da Angiotensina (IECA).
- Bloqueadores dos Receptores da Angiotensina (BRA).
- Betabloqueadores.
- Antagonistas da Aldosterona (Espironolactona).
- Digoxina.
- Inotrópicos crônicos ambulatoriais.
Inibidores da Enzima de Conversão da Angiotensina (IECA)
Os Inibidores da Enzima de Conversão da Angiotensina (IECA) atuam diminuindo a atividade adrenérgica e a ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona, o que contribui na melhora dos sintomas e na redução da progressão da insuficiência cardíaca. Além disso, o uso de IECA associa-se a diminuição do risco de hospitalização e melhora na sobrevida de pacientes adultos com insuficiência cardíaca. Porém, faltam estudos clínicos randomizados desses medicamentos em pacientes pediátricos.
Em pacientes com disfunção ventricular esquerda sintomáticos, recomenda-se o uso de IECA (Classe I, nível B). Em pacientes assintomáticos, por sua vez, há uma recomendação de classe IIa e nível de evidência B.
Bloqueadores dos Receptores da Angiotensina (BRA)
Indica-se o uso dos bloqueadores dos receptores da angiotensina (BRA) para pacientes intolerantes ao uso de IECA.
Betabloqueadores
Recomenda-se o uso de betabloqueadores para crianças com disfunção sistólica sistêmica do ventrículo esquerdo (Classe IIa, nível B).
Os betabloqueadores atuam bloqueando a ativação dos receptores adrenérgicos. Os β1-bloqueadores seletivos contribuem, ainda para a remodelação cardíaca positiva a longo prazo. Além disso, agem reduzindo a frequência cardíaca e a pressão arterial, o que resulta em diminuição da demanda do miocárdio, melhora da perfusão coronária e do débito cardíaco e prevenção de arritmias.
Antagonistas da Aldosterona (Espironolactona)
Indica-se o uso de espironolactona em crianças com disfunção sistêmica do ventrículo esquerdo (Classe I, nível C).
Digoxina
Não recomenda-se o uso de digoxina para crianças com disfunção ventricular esquerda assintomática (Classe I, nível C). Todavia, há indicações limitadas para pacientes sintomáticos do seu uso em doses baixas (Classe IIa, nível C).
Inotrópicos ambulatoriais
Em centros especializados, utiliza-se inotrópicos como milrinona para pacientes com insuficiência cardíaca crônica estável enquanto aguardam transplante.
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Sugestão de leitura recomendada
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Referências
- AHMED, H.; VANDERPLUYM, C. Medical management of pediatric heart failure. Cardiovasc Diagn Ther, 2021.
- Sociedade Brasileira de Pediatria. Insuficiência Cardíaca na Criança. Departamento Científico de Cardiologia (Gestão 2022-2024). 2024.
