Insuficiência cardíaca descompensada: do diagnóstico ao tratamento

Quer entender tudo sobre a insuficiência cardíaca descompensada? Aproveite a leitura!

A insuficiência cardíaca descompensada é uma síndrome complexa, resultante do dano estrutural ou funcional ao miocárdio, o que causa limitação das funções do coração e exige intervenção terapêutica imediata. 

No entanto, alterações em pericárdio, endocárdio, valvas e distúrbios do ritmo também podem evoluir para insuficiência cardíaca (IC).

A IC é responsável por cerca de 1 milhão de hospitalizações, sendo um acometimento bastante frequente no pronto-socorro e um importante problema de saúde pública.

O que pode levar a descompensação da Insuficiência Cardíaca?

É comum que na prática clínica o raciocínio esteja muito treinado para associar os eventos de uma Insuficiência Cardíaca ao paciente idoso e com histórico de HAS.

Por outro lado, é importante lembrar que as razões para esse quadro são várias. Com isso, seu cuidado ao desconfiar de que se trata de uma descompensação de IC deve ser voltada não só para o paciente idoso, mas também aos jovens com comorbidades.

Pensando nisso, se atente a esses fatores mais predominantes:

• Cardiovasculares:
  • Síndromes coronarianas agudas;
  • Hipertensão arterial não controlada;
  • Fibrilação atrial aguda ou não controlada;
  • Outras arritmias.
• Sistêmicos:
  • Piora da função renal;
  • Infecções, febre, hipoxemia;
  • Anemia;
  • Descompensação do DM;
  • Hipo ou hipertireoidismo;
  • Distúrbios hidroeletrolíticos;
  • Gravidez;
• Relacionados ao paciente:
  • Não adesão ao tratamento farmacológico;
  • Ingestão excessiva de sódio e líquidos;
  • Consumo de álcool ou abuso de drogas;
  • Uso de anti-inflamatórios ou corticoides;
  • Inicio do uso de diltiazem, verapamil, betabloqueadores e antiarrítmicos.
• Relacionados ao sistema de saúde
  • Falta de acesso à atenção primária;
  • Falta de acesso a medicações efetivas para IC;
  • Tratamento farmacológico inadequado.

Outra causa possível de descompensação de uma insuficiência cardíaca nova é pela miocardite periparto. Nela, a paciente multípara tendo tido seu último parto nos últimos 5 meses pode apresentar manifestação de IC atravpes de uma descompensação.

Como o paciente com Insuficiência Cardíaca Descompensada chega no PS?

Embora o paciente possa permanecer assintomático por longo período, podem surgir sintomas decorrentes do baixo débito e/ou da síndrome congestiva.

Pensando nisso, os sintomas de baixo débito são:

• Síncope
• Intolerância ao exercício
• Fadiga

Pensando na fisiopatologia da IC, tem-se que sendo de ventrículo direito a congestão é sistêmica e o paciente geralmente cursa com sintomas congruentes com isso. Dentre eles, tem-se então o edema de membros inferiores (bilateralmente), turgência de jugular, reflexo hepatojugular e hepatomegalia congestiva.

Sendo a insuficiência de ventrículo esquerdo, ocorre congestão pulmonar e o paciente pode apresentar dispneia aos esforços, dispneia paroxística noturna, ortopneia e tosse seca. 

Avaliação clínica na Insuficiência Cardíaca Descompensada

A avaliação da Insuficiência Cardíaca Descompensada passa pela coleta de uma história detalhada, afinal, muitas são as causas possíveis. É importante que seja feito um exame físico cuidadoso e direcionado, considerando as manifestações comuns:

1. Dispneia;
2. Fadiga;
3. Sobrecarga de volume;
4. Hipotensão;
5. Disfunção de órgãos-alvo.

Geralmente, essas manifestações estarão combinadas.

Pensando na história clínica, considere investigar:

• História clínica:
  • Duração dos sintomas;
  • Tipo de dispneia;
  • Grau de limitação funcional (perfil clínico do paciente);
  • Ortopneia e dispneia paroxística noturna;
  • Sintomas associados que sugiram uma infecção sistêmica, como febre, hemoptise e sintomas urinários;
  • Internações prévias e em que unidade se internou (enfermaria ou UTI?);
  • Diagnóstico prévio de IC, tempo de duração da doença (é uma IC nova ou de longa data?);
  • Comorbidades como diabetes e hipertensão.
  • Medicações, medidas não farmacológicas e grau de adesão ao tratamento;
  • Hábitos (etilismo, tabagismo, uso de drogas)

A investigação pelo exame físico é fundamental, visto que sua relevância para os Critérios de Framingham para Insuficiência Cardíaca.

Os Critérios de Framingham são úteis para guiar o raciocínio ao diagnosticar uma insuficiência cardíaca no seu paciente. O diagnóstico da Insuficiência Cardíaca se dá na presença de 2 critérios maiores ou 1 critério maior e 2 menores.

Porém, sendo ela já conhecida ou nova, a descompensação pode trazer achados novos como:

• Exame físico:
  • Dispneia em repouso;
  • Cianose;
  • Palidez;
  • Perfusão periférica e tempo de enchimento capilar, pulso e PA aumentados;
  • Ausculta pulmonar (sibilos, roncos, crepitações, derrame pleural, pneumotórax);
  • Deve ser feita uma avaliação do ictus e frêmitos, ausculta cardíaca (sopros, atritos, abafamento de bulhas, B3 e B4);
  • Avaliação de congestão hepática;
  • Edema de membros inferiores e sinais de TVP.

Outros Critérios a ser considerado são os de Boston. Nele, o diagnóstico de insuficiência cardíaca é dado por uma pontuação de 8 a 12, uma possível insuficiência cardíaca de 5 a 7 pontos e a improbabilidade por 4 ou menos pontos.

Quais exames complementares solicitar no paciente com suspeita de Insuficiência Cardíaca Descompensada?

Alguns exames complementares poderão ser importantes tanto para auxiliar no diagnóstico como para avaliar a gravidade e o prognóstico do paciente.

Eletrocardiograma

O Eletrocardiograma (ECG) é um exame barato e, geralmente, disponível em todos os serviços. A comodidade de poder ser realizado à beira-leito permite que o paciente fique em repouso e não aumente a demanda energética ou piore sua instabilidade.

De maneira geral, é fundamental em todos os pacientes. Fundamental para avaliar o ritmo cardíaco, identificar um infarto do miocárdio prévio e detectar evidências de uma hipertrofia ventricular esquerda.

Radiografia de tórax

A radiografia de tórax é capaz de evidenciar farores comuns na insuficiência cardíaca. Como exemplo, a congestão venosa pulmonar, cardiomegalia, derrame pleural e edema alveolar ou intersticial.

Caso a descompensação da IC seja devido a uma infecção, a radiografia de tórax ainda permite identificá-la.

Ecodopplercardiograma

O ecodopplercardiograma é um método rápido, seguro e largamente disponível. Devido a isso, tem substituído o RX de tórax na avaliação diagnóstica.

Através dele se obtém informações anatômicas e funcionais de grande importância. A exemplo delas, visualiza-se o tamanho do coração, características das cavidades cardíacas e ainda o funcionamento do órgão.

BNP (Peptídeo natriurético do tipo B)

O Peptídeo natriurético do tipo B (BNP) tem um elevado valor preditivo negativo (importante para afastas suspeita de IC) e é de fácil obtenção.

No entanto, sofre a influência de diversos fatores (idade, IMC, função renal) e, por isso, são utilizados dois pontos de corte, a saber:

• <100 exclusão de IC;
• >400 provável IC.

O BNP ajuda na diferenciação de causas não cardíacas de dispneia aguda.

Exames laboratoriais no diagnóstico da Insuficiência Cardíaca Descompensada

A Insuficiência Cardíaca Descompensada representa uma descompensação sistêmica, sobretudo na lesão de órgão alvo.

Com isso, visando entender as repercussões laboratoriais dessa condição, é importante que os exames sejam coletados e analisados cuidadosamente. Ter esse conhecimento ajudará a traçar um plano terapêutico adequado ao seu paciente.

Assim, solicite os exames laboratoriais gerais, como hemograma e glicemia.

Pensando na manutenção da função renal e uma possível lesão à esse órgão, valores de creatinina, ureia e potássio, além de eletrólitos. O perfil hepático também merece atenção nesse momento.

Outros parâmetros importantes nesse momento para aqueles que apresentam má perfusão periférica são a gasometria arterial e o lactato.

No caso, ainda, de um paciente com insuficiência cardíaca aguda, vale a pena solicitar os valores do Hormônio Tireoidiano (TSH).

Por outro lado, caso a sua suspeita seja de um paciente com infecção, solicitar a proteína C- Reativa e a procalcitonina deve ser considerado.

Além disso, lembre-se de que o Brasil possui uma particularidade especial em algumas regiões: a doença de Chagas. Assim sendo, caso seu paciente tenha um histórico de vida em uma região endêmica para essa doença, lembre-se de solicitar a sorologia para Chagas.

Classificação da IC conforme perfusão e congestão

O paciente com IC descompensada por ter dois perfis:

• IC nova (aguda);
• IC de longo prazo.

Por isso, é importante saber reconhecer as manifestações da descompensação a depender do perfil do seu paciente. Isso certamente conduzirá o plano terapêutico e a melhor forma de manejá-lo.

Como tratar o paciente com insuficiência cardíaca descompensada no PS?

A chegada de um paciente com suspeita de IC descompensada significa encaminhá-lo para a sala de emergência, e acomodá-lo em uma maca com decúbito elevado.

Feito isso, deve-se monitorizar o paciente pela pressão arterial, saturação e temperatura corporal. Além disso, o eletrocardiograma deve ser realizado.

Considerando todos exames a serem realizados, o acesso venoso com a coleta de sangue deve ser feita com brevidade. Caso o paciente esteja em choque, um suporte hemodinâmico e respiratório favorecerá a sua estabilização. O suporte respiratório é especialmente importante nos casos de uma IC aguda.

É importante se atentar para os pacientes com sobrecarga de volume.

Para esses, os diuréticos intravenosos, como furosemida, são indicados, sendo as que reduzem mortalidade prioritárias. Entretanto, caso aconteça alguma instabilidade hemodinâmica, devem ser suspensos.

• Sobre a furosemida, a dose parenteral deverá ser maior ou igual a dose usada cronicamente. A depender da resposta clínica, doses seriadas poderão ser repetidas.

Como resultado disso, tendo o paciente evoluído bem, a prescrição de betabloqueadores em baixas doses substituirá os medicamentos parenterais.

É possível que, não sendo esse o caso, deve ser considerado o uso de nitroglicerina IV e/ou nitroprussiato.

Os inotrópicos parenterais (Dobutamina, Milrinona e Levosimendam) são indicados em pacientes com choque cardiogênico: hipotensão, má perfusão periférica, congestão intensa e grave disfunção sistólica.

Assim, devem ser usadas na menor dose possível e fazer reavaliações frequentes. Pensando nisso, a Dobutamina é o inotrópico mais usado na emergência.

Mapa mental de insuficiência cardíaca classificação ABCD

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Referências

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2. Martins H S, Neto R A, Velasco I T. Medicina de emergências: abordagem prática. 11. ed. rev. e atual. Barueri, SP: Manole, 2017.
3. Bocchi EA, Marcondes-Braga FG, Ayub-Ferreira SM, Rohde LE, Oliveira WA, Almeida DR, e cols. Sociedade Brasileira de Cardiologia. III Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crô Arq Bras Cardiol 2009.
4. Canesin M F, Timerman S. Treinamento de Emergências Cardiovasculares Avançado da Sociedade Brasileira de Cardiologia. 1ª edição, Manole, 2013.