A insuficiência cardíaca é definida como uma síndrome complexa, resultante de qualquer distúrbio funcional ou estrutural do coração, a qual ocasiona ou aumenta o risco de desenvolver manifestações de débito cardíaco baixo e/ou congestão pulmonar ou sistêmica.
A insuficiência cardíaca pode ocorrer em qualquer faixa etária, mas afeta primariamente os idosos. Ainda que as taxas de morbidade e mortalidade por doenças cardiovasculares tenham diminuído nas últimas décadas, a incidência de insuficiência cardíaca está aumentando a uma taxa alarmante.
Epidemiologia e Etiologia
A respeito de avanços na terapêutica da IC, a síndrome mantém-se como patologia grave, afetando, no mundo, mais de 23 milhões de pessoas. A sobrevida após 5 anos de diagnóstico pode ser de apenas 35%, com prevalência que aumenta conforme a faixa etária (aproximadamente de 1% em indivíduos com idade entre 55 e 64 anos, chegando a 17,4% naqueles com idade maior ou igual a 85 anos).
A etiologia da IC difere de acordo com as diferentes regiões ao redor do mundo, e buscar a causa para o desenvolvimento da IC tem particular importância, uma vez que o prognóstico também difere entre elas, podendo orientar tratamento específico.
Principais etiologias da Insuficiência Cardíaca:
- Isquêmica
- Hipertensiva
- Chagásica
- Valvar
- Cardiomiopatias (dilatada idiopática, miocárdio NC, DAVD, hipertrófica e restritiva)
- Congênitas
- Cardiotoxicidade
- Alcoólica
- Doenças extra cardíacas (endócrinas, autoimunes e doença renal)
- Miocardites (células gigantes, eosinofílica e linfocitária)
- Periparto
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Fisiopatologia
A fisiologia da insuficiência cardíaca reflete a interação entre uma diminuição no débito cardíaco, que acompanha o comprometimento da função do coração insuficiente, e os mecanismos compensatórios que preservam a reserva cardíaca. Tais mecanismos incluem o mecanismo de Frank-Starling, a ativação do sistema nervoso simpático, o mecanismo renina-angiotensina-aldosterona, os NP, as endotelinas, assim como a hipertrofia e o remodelamento do miocárdio. Na insuficiência cardíaca, as diminuições iniciais na função cardíaca podem não ser detectadas, uma vez que esses mecanismos compensatórios mantêm o débito cardíaco. Na insuficiência cardíaca grave e prolongada, os mecanismos compensatórios deixam de ser eficazes e passam a contribuir para a progressão da insuficiência cardíaca.
A insuficiência cardíaca pode ser descrita em termos da disfunção sistólica versus diastólica, e da disfunção ventricular direita versus esquerda. Com a disfunção sistólica, ocorre comprometimento da ejeção do sangue do coração durante a sístole; com a disfunção diastólica, há comprometimento do enchimento do coração durante a diástole. A disfunção ventricular direita é caracterizada pela congestão na circulação periférica, e a disfunção ventricular esquerda, pela congestão na circulação pulmonar. A insuficiência cardíaca pode ser apresentada como uma condição crônica, caracterizada pela diminuição da função cardíaca, ou como uma SICA. A SICA representa uma alteração gradual ou rápida nos sinais e sintomas da insuficiência cardíaca, indicando a necessidade de terapia urgente. Esses sintomas são primariamente o resultado da congestão pulmonar decorrente da elevação das pressões de enchimento ventricular esquerdo, com ou sem débito cardíaco baixo.
Manifestações Clínicas
As manifestações da insuficiência cardíaca incluem edema, nictúria, fadiga e comprometimento da tolerância ao exercício, cianose, sinais de aumento da atividade do sistema nervoso simpático, além de comprometimento da função gastrintestinal e desnutrição. Na insuficiência cardíaca do lado direito, ocorre edema postural das partes inferiores do corpo, ingurgitamento do fígado e ascite. Na insuficiência cardíaca do lado esquerdo, é comum haver congestão pulmonar com falta de ar e tosse não produtiva crônica.
Abordagem Inicial
Inicialmente, em caso de suspeita de um quadro de IC recomenda-se que faça:
- ECG e ecocardiografia na avaliação inicial de todos os pacientes com suspeita de IC
- Novo ecocardiograma quando há mudança de estado clínico e/ou após otimização do tratamento
- Dosagem de peptídeos natriuréticos quando há dúvida no diagnóstico da IC I RMC como método alternativo quando ecocardiograma se mostrar inadequado
- Cineangiocoronariografia em pacientes com angina ou com exames não invasivos sugestivos de etiologia isquêmica
- Investigação não invasiva de cardiopatia isquêmica no paciente com alto risco de DAC
- Para pacientes sem disfunção de VE (Estágio A): cessação de tabagismo, redução da ingesta excessiva de bebidas de álcool e tratamento da hipertensão
- Para pacientes com disfunção de VE assintomáticos (Estágio B): uso de IECA e de BB
Diagnóstico
Em pacientes crônicos, a detecção de sinais clínicos de congestão pode estar esmaecida ou ausente, por processos adaptativos e pela grande adaptação do sistema linfático em lidar com congestão. Assim, os sinais clínicos de congestão podem ser pouco sensíveis e pouco específicos. Sobressaem-se, no entanto, sinais como terceira bulha e sintoma como ortopneia como mais específicos para o diagnóstico de IC. Alguns escores clínicos de congestão têm sido utilizados e, embora predominem em ambiente acadêmico, podem ter utilidade como forma de objetivar critérios clínicos de congestão.
Exames Recomendados
Na abordagem inicial dos pacientes com sinais e sintomas sugestivos de IC crônica ambulatorial, recomenda-se a realização de diversos exames laboratoriais complementares, não só para avaliar a presença e a gravidade de lesão de outros órgãos-alvo e detectar comorbidades, como também para verificar fatores agravantes do quadro clínico. A realização de exames seriados pode ser necessária para monitoração de variáveis de segurança, durante o tratamento da IC, incluindo função renal e eletrólitos.
Métodos de imagem não invasivos:
- Eletrocardiograma em repouso
- Radiografia do tórax
- Ecocardiograma
- Ecocardiograma transesofágico
- Ressonância magnética cardíaca
- SPECT de perfusão miocárdica
- PET
- Angiotomografia coronária
- Avaliação da viabilidade miocárdica
- Teste de esforço cardiopulmonar
Diagnóstico Laboratorial
Biomarcadores:
- BNP e NT-proBNP
- Outros biomarcadores
Classificação Quanto à Gravidade
De acordo com a New York Heart Association, existem 4 classes:
- I: Ausência de sintomas – Assintomático
- II: Atividades físicas habituais causam sintomas. Limitação leve – Sintomas leves
- III: Atividades físicas menos intensas que as habituais causam sintomas. Limitação importante, porém, confortável no repouso – Sintomas moderados
- IV: Incapacidade para realizar qualquer atividade sem apresentar desconforto. Sintomas no repouso – Sintomas graves
Consoante a American College of Cardiology/American Heart Association, existem estágios da IC:
- Estágio A: Risco de desenvolver IC. Sem doença estrutural ou sintomas de IC.
- Estágio B: Doença estrutural cardíaca presente. Sem sintomas de IC.
- Estágio C: Doença estrutural cardíaca presente. Sintomas prévios ou atuais de IC.
- Estágio D: IC refratária ao tratamento clínico. Requer intervenção especializada.
Desse modo, a gravidade ocorre na classe IV com sintomas graves e em um estágio D, que requer:
- Controle de fatores de risco para IC: tabagismo, dislipidemia, hipertensão, etilismo, diabetes e obesidade. Monitorar cardiotoxicidade
- Considerar TRC, CDI e tratamento cirúrgico
- Tratamento clínico otimizado
- Considerar IECA, betabloqueador e antagonistas mineralocorticoides
- Medidas adicionais
- Considerar transplante cardíaco e dispositivos de assistência ventricular
- Considerar manejo por equipe multidisciplinar
Mapa mental de classificação funcional de insuficiência cardíaca
Diagnósticos diferenciais
Muitos dos sintomas e sinais de IC são inespecíficos, portanto, outras causas potenciais devem ser consideradas. Pacientes com IC podem apresentar uma síndrome de tolerância diminuída ao exercício, retenção de líquidos ou ambos. Várias outras causas para esses sintomas e sinais também devem ser consideradas:
Pacientes com tolerância reduzida aos exercícios apresentam sintomas de dispneia ou fadiga aos esforços e também podem apresentar sintomas em repouso.
- A IC deve ser diferenciada de outras causas de dispneia, incluindo isquemia miocárdica, doença pulmonar e outros distúrbios. Os testes de função pulmonar podem ser úteis na avaliação dos sintomas respiratórios. A presença de doença pulmonar não exclui a IC, pois alguns pacientes têm doença pulmonar e IC concomitantes. Se a causa da dispneia aos esforços for incerta, um teste de esforço cardiopulmonar pode ser útil. Por exemplo, doenças pulmonares obstrutivas crônicas e IC podem ser difíceis de distinguir em alguns pacientes. Devido à alta prevalência desses distúrbios, suas apresentações semelhantes e sua coexistência frequente, é razoável considerar os dois diagnósticos, não apenas em pacientes que apresentam dispneia pela primeira vez, mas também em qualquer paciente com um desses diagnósticos que apresente com uma deterioração do estado respiratório. Este assunto é discutido em detalhes separadamente.
Os pacientes que apresentam retenção de líquidos podem se queixar de inchaço nas pernas ou abdominais.
- A IC deve ser diferenciada de outras causas de edema, incluindo trombose ou insuficiência venosa, retenção renal de sódio, efeito colateral do medicamento (por exemplo, bloqueador dos canais de cálcio) e cirrose. A falha do lado direito pode estar presente sem falha do lado esquerdo.
Tratamento / Condutas
Tratamento não farmacológico da insuficiência cardíaca:
- Programas multidisciplinares de cuidados
- Restrição de sódio
- Restrição hídrica
- Dieta e perda de peso na insuficiência cardíaca (Ácidos graxos poli-insaturados n-3, Coenzima Q10 e Vitamina D)
- Tabagismo e drogas ilícitas
- Uso de bebidas alcoólicas
- Vacinação (Vacina para influenza e pneumococo)
- Reabilitação cardiovascular
- Atividade laborativa
- Atividade sexual (Planejamento familiar)
Tratamento farmacológico:
- Inibidores da enzima conversora da angiotensina e bloqueadores dos receptores da angiotensina II
- Betabloqueadores
- Antagonistas dos receptores mineralocorticoides
- Inibidores da neprilisina e dos receptores da angiotensina (sacubitril/valsartana)
- Digitálicos
- Diuréticos de alça e tiazídicos
- Nitrato e hidralazina
Resumo
A insuficiência cardíaca ocorre quando o coração não consegue bombear sangue suficiente para atender às necessidades metabólicas dos tecidos do corpo. A fisiologia da insuficiência cardíaca reflete a interação entre uma diminuição no débito cardíaco, que acompanha o comprometimento da função do coração insuficiente, e os mecanismos compensatórios que preservam a reserva cardíaca. Tais mecanismos incluem o mecanismo de Frank-Starling, a ativação do sistema nervoso simpático, o mecanismo renina-angiotensina-aldosterona, os NP, as endotelinas, assim como a hipertrofia e o remodelamento do miocárdio. Na insuficiência cardíaca, as diminuições iniciais na função cardíaca podem não ser detectadas, uma vez que esses mecanismos compensatórios mantêm o débito cardíaco. Na insuficiência cardíaca grave e prolongada, os mecanismos compensatórios deixam de ser eficazes e passam a contribuir para a progressão da insuficiência cardíaca.
A insuficiência cardíaca pode ser descrita em termos da disfunção sistólica versus diastólica, e da disfunção ventricular direita versus esquerda. Com a disfunção sistólica, ocorre comprometimento da ejeção do sangue do coração durante a sístole; com a disfunção diastólica, há comprometimento do enchimento do coração durante a diástole. A disfunção ventricular direita é caracterizada pela congestão na circulação periférica, e a disfunção ventricular esquerda, pela congestão na circulação pulmonar. A insuficiência cardíaca pode ser apresentada como uma condição crônica, caracterizada pela diminuição da função cardíaca, ou como uma SICA. A SICA representa uma alteração gradual ou rápida nos sinais e sintomas da insuficiência cardíaca, indicando a necessidade de terapia urgente. Esses sintomas são primariamente o resultado da congestão pulmonar decorrente da elevação das pressões de enchimento ventricular esquerdo, com ou sem débito cardíaco baixo.
As manifestações da insuficiência cardíaca incluem edema, nictúria, fadiga e comprometimento da tolerância ao exercício, cianose, sinais de aumento da atividade do sistema nervoso simpático, além de comprometimento da função gastrintestinal e desnutrição. Na insuficiência cardíaca do lado direito, ocorre edema postural das partes inferiores do corpo, ingurgitamento do fígado e ascite. Na insuficiência cardíaca do lado esquerdo, é comum haver congestão pulmonar com falta de ar e tosse não produtiva crônica.
Os métodos diagnósticos na insuficiência cardíaca são direcionados ao estabelecimento da causa e da extensão do distúrbio. O tratamento é voltado para a correção da causa, sempre que possível, para melhorar a função cardíaca, manter o volume hídrico dentro de uma variação compensatória e desenvolver um padrão de atividade consistente com as limitações individuais de reserva cardíaca. Entre os medicamentos utilizados no tratamento da insuficiência cardíaca, estão os diuréticos, inibidores da ECA e agentes bloqueadores do receptor de angiotensina, bloqueadores de receptor beta-adrenérgico, digoxina e vasodilatadores. Os dispositivos de suporte mecânico, incluindo os DAV, sustentam a vida de pacientes com insuficiência cardíaca grave. O transplante de coração permanece como tratamento de escolha para muitas pessoas com insuficiência cardíaca em estágio terminal.
Autor: Luís Filipe Ribas Sousa.
Instagram: @luis_filipe17 @luisfilipe_ribas
Autor do mapa mental: Guilherme Henrique de Lima Bastos.
Revisora do mapa mental: Luiza de Azevedo Nobre.
Instagram da Liga: @lacmedunesa
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referências
Colucci, Wilson S. Borlaug, MDBarry A. Insuficiência cardíaca: manifestações clínicas e diagnóstico em adultos. UpToDate. 2021. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/heart-failure-clinical-manifestations-and-diagnosis-in-adults?search=Insufici%C3%AAncia%20Card%C3%ADaca%20Cr%C3%B4nica&source=search_result&selectedTitle=3~150&usage_type=default&display_rank=3#H305292239. Acesso em 12 ago. 2021.
N.T.L. Porth – Fisiopatologia. [Digite o Local da Editora]: Grupo GEN, 2021. 9788527737876. Disponível em: https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788527737876/. Acesso em: 12 ago. 2021
Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda. Arq Bras Cardiol. 2018; 111(3):436-539. Disponível em: https://abccardiol.org/wp-content/uploads/articles_xml/0066-782X-abc-111-03-0436/0066-782X-abc-111-03-0436.x14831.pdf. Acesso em: 12 ago. 2021.
