Chegou na emergência um paciente com sinais de má perfusão ou de congestão pulmonar com risco de vida, em que você suspeita de insuficiência cardíaca (IC) aguda?
Inicialmente, esse paciente deve ser levado à sala de emergência e iniciado medidas de atendimento de emergência preconizado pelo ACLS.
Após a avaliação e medidas iniciais, o tratamento deve ser baseado no perfil hemodinâmico do paciente e na causa da descompensação.
Principais fatores de descompensação da Insuficiência cardíaca
Não esqueça de investigar a causa da descompensação e tratá-las. Esse é passo fundamental durante o manejo da IC aguda.
Cardiovasculares
- Isquemia ou infarto
- Hipertensão não controlada
- Fibrilação atrial aguda ou não controlada
- Arritmias (taqui ou bradiarritmias)
- Tromboembolismo pulmonar
- Piora da insuficiência mitral secundária
- Doença valvar primária não suspeitada
Relacionados ao doente
- Pouca aderência ao tratamento farmacológico
- Dieta rica em sal
- Consumo de álcool ou abuso de drogas
- Uso de anti-inflamatórios
- Uso de corticóide
- Tabagismo
- Distúrbios endócrinos
Mnemônico “CHAMPS“
C – Síndrome Coronariana aguda
H– Hipertensão não controlada
A– Arritmia
M– causas Mecânicas
P– Embolia Pulmonar
S– Sepse
Perfil hemodinâmico na insuficiência cardíaca aguda
Além da avaliação clínica geral e do status funcional do paciente com IC e de investigar a causa da descompensação, é necessário avaliar o perfil hemodinâmico do paciente.
A classificação utiliza dados de congestão e perfusão e divide o paciente em 4 perfis hemodinâmicos (perfil A, B, L e C).
Com a definição do perfil pode-se estimar o prognóstico e definir as principais intervenções que devem ser realizadas.
- Perfil A: Quente e seco (boa perfusão e sem congestão)
- o Perfil B: Quente e úmido (boa perfusão e congesto)
- o Perfil L: Frio e seco (baixa perfusão e sem congestão)
- e o Perfil C: Frio e úmido (baixa perfusão e congesto)
O prognóstico é pior nos pacientes quente e úmido (perfil B) e frio e úmido (perfil C), quando comparados ao A.
Sinais de congestão (úmido)
- Ortopneia
- Dispneia paroxística noturna
- Tosse noturna
- Estertores pulmonares
- Presença de B3
- Estase venosa jugular
- Refluxo hepatojugular
- Desconforto abdominal
- Hepatomegalia dolorosa
- Edema de MMII
- Ascite
Sinais de má perfusão (frio)
- Extremidades frias
- Tempo de enchimento capilar prolongado
- Palidez
- Fadiga, sonolência
- Rebaixamento do nível de consciência
- Síncope
- Pressão arterial convergente
- Oligúria
- Hiponatremia
- Piora da função renal
Manejo da Insuficiência cardíaca aguda
Paciente com IC aguda deve receber atendimento médico o mais rápido possível, de preferência em um hospital com cardiologia e UTI.
Inicialmente o paciente deve ser monitorizado com saturação de oxigênio, pressão arterial, frequência respiratória e ECG em poucos minutos.
Após identificar o perfil hemodinâmico do paciente, iremos definir o melhor tratamento para o paciente.
- Perfil quente e seco: Ajuste de medicações via oral e encaminhamento para seguimento ambulatorial.
- Perfil quente e úmido: se a hipertensão é predominante, priorizar vasodilatador, em relação ao diurético. Se a congestão é predominante, priorizar o uso de diuréticos.
- Perfil frio e úmido:
- Se PAS >90mmHg, iniciar vasodilatadores EV (nitroprussiato). Pode ser necessário diuréticos e considerar agentes inotrópicos (dobutamina, milrinona, dopamina) em casos refratários.
- Se PA< 90mmHg, pode ser necessário reduzir doses de iECA e ou betabloqueadores de uso habitual e iniciar inotrópicos.
- Os beta bloqueadores somente devem ser reduzidos ou suspensos em caso de extrema gravidade, como choque cardiogênico, pois sua suspensão está associada a pior prognóstico.
- Perfil frio e seco: Considerar reposição volêmica e/ou redução da dose de diuréticos para otimização volêmica. Se continuar hipoperfusão, avaliar necessidade de inotrópicos.
Medicações
Alta para pacientes com IC
Evite dar alta precipitada para pacientes com IC e síncope, episódio de grave agudização, edema pulmonar, taquicardia, taquipneia e hipoxemia, arritmias sintomáticas e IC com precipitante não controlado.
Perguntas Frequentes:
1 – Como definir o perfil hemodinâmico do paciente com IC aguda?
- Perfil A: Quente e seco (boa perfusão e sem congestão)
- Perfil B: Quente e úmido (boa perfusão e congesto)
- Perfil L: Frio e seco (baixa perfusão e sem congestão)
- Perfil C: Frio e úmido (baixa perfusão e congesto)
O prognóstico é pior nos pacientes quente e úmido (perfil B) e frio e úmido (perfil C), quando comparados ao A.
Referências
- European Society of cardiology. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal (2016) 37, 2129–2200
- Comitê Coordenador da Diretriz de Insuficiência Cardíaca. Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda. Arq Bras Cardiol. 2018; 111(3):436-539
- Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, Butler J, Casey DE Jr, Colvin MM, Drazner MH, Filippatos GS, Fonarow GC, Givertz MM, Hollenberg SM, Lindenfeld J, Masoudi FA, McBride PE, Peterson PN, Stevenson LW, Westlake C. 2017 ACC/AHA/HFSA focused update of the 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Failure Society of America. Circulation. 2017;136:e137–e161.
