A insônia é um dos distúrbios do sono mais comuns e associa-se ao aumento da morbimortalidade por doenças cardiovasculares, psiquiátricas e acidentes.
Definição
Trata-se de uma experiência subjetiva de sono inadequado, com dificuldade em iniciar ou na manutenção do sono, despertares precoces e “sono não reparador”.
Esses sintomas devem ocorrer pelo menos 3 vezes por semana por no mínimo 1 mês e devem estar associados a sofrimento e/ou prejuízo no funcionamento social e ocupacional do indivíduo.
Epidemiologia
Estudos estimam uma prevalência de insônia entre 10 e 50% dos pacientes da Atenção Primária à Saúde. Transtornos do humor e de ansiedade estão presentes em 30 a 50% dos pacientes com insônia.
A prevalência das queixas de insônia aumenta com a idade e é maior entre mulheres, divorciados, viúvos e indivíduos com baixo nível socioeconômico e educacional.
A perda crônica de sono, observada na insônia não tratada, é um fator de risco para acidentes de trânsito e de trabalho, perda de emprego, surgimento de problemas sociais e para a redução na saúde global e na qualidade de vida.
Classificação
Pode ser classificada quanto ao tempo em:
– Aguda (menos de 2-3 semanas): geralmente causada por um fator identificável;
– Crônica (várias vezes ao ano por pelo menos 2 anos, tendo cada episódio duração mínima de 3 dias): sua investigação exige abordagem clínica sistematizada.
Também pode ser classificada como leve, moderada ou grave de acordo com a intensidade dos sintomas e com o prejuízo psicossocial a ela associados.
Também pode ser classificada em:
– Primária: não ocorre concomitantemente a outro transtorno do sono ou mental, nem se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância ou de uma condição médica;
– Secundária: é causada por algum fator identificável, como uma condição médica ou psicológica. Sua prevalência é maior do que a da insônia primária.
Tratamento
NÃO FARMACOLÓGICO
- Higiene do sono
Inclui um conjunto de hábitos comportamentais que facilitam o adormecer e a manutenção do sono. - Terapia cognitivo-comportamental
É considerada por várias sociedades médicas como o tratamento padrão.
Tem revelado ter eficácia comparável aos hipnóticos a curto-prazo e ser mais eficaz a longo prazo (> 6 meses).
Inclui diferentes estratégias em um programa de 4 a 8 sessões, com o objetivo de identificar pensamentos, crenças e atitudes disfuncionais que perpetuam ou precipitam a insônia e substituí-los por comportamentos mais adequados.
É recomendada como primeira linha de tratamento na insônia sem comorbidades. - Controle de estímulo
Objetiva auxiliar o indivíduo a associar a cama apenas ao sono e atividade sexual, e não a sentimentos negativos, como o medo de não conseguir dormir, ou a outras atividades que possam interferir no sono.
Aumenta a qualidade do sono e tem efeitos mantidos a longo prazo. - Restrição do sono
Alguns indivíduos com insônia permanecem mais tempo na cama para tentarem recuperar o “sono perdido”, o que acarreta em uma maior dificuldade a iniciar o sono na noite seguinte e uma maior necessidade de permanecer na cama nas manhãs seguintes.
Essa estratégia visa induzir uma privação de sono temporária (não inferior a 5-5,5h), reduzindo voluntariamente o tempo passado na cama até um nível que o paciente não está habituado.
Essa estratégia está indicada para pacientes com baixa eficiência do sono, isto é, pacientes em que a razão entre o tempo total que passam dormindo e o tempo total que passam na cama é inferior a 85%, ou seja, pessoas que passam muitas horas na cama mas têm tempo total de sono baixo.
Pode aumentar a sonolência diurna e diminuir o tempo de reação. - Relaxamento
Técnicas de relaxamento são eficazes para reduzir a excitação fisiológica e psicológica e, assim, promover o sono.
É mais eficaz para melhorar a fase inicial do sono, devendo ser utilizado durante o dia, antes de deitar e no meio da noite se o paciente não conseguir dormir. - Intenção paradoxal
Objetiva diminuir a ansiedade associada ao medo de não conseguir adormecer ou não dormir o suficiente.
O paciente é instruído a tentar não adormecer e manter-se acordado o maior tempo possível, o que faz com que o paciente relaxe e acabe adormecendo. - Exercício físico
Parece ter um efeito benéfico na qualidade do sono, diminuindo as queixas de insônia e o uso de medicação hipnótica.
Uma sessão de atividade física de exercício aeróbico moderado (exemplo: caminhada) tem benefícios como: diminuição da latência do sono e da ansiedade prévia a adormecer e aumento da eficiência do sono e do tempo total de sono.
Prática de exercício regular parece ter melhorias semelhantes às encontradas para os hipnóticos, sendo que a maioria dos estudos se referem ao exercício aeróbico moderado.
Importante evitar atividade física nas 2 horas antes de deitar!
Farmacológico
A farmacoterapia deve ser considerada em situações agudas com necessidade de redução dos sintomas.
- Fármacos hipnóticos
Indicados quando os sintomas assumem caráter patológico, não devendo ser utilizados de rotina no tratamento de insônias leves a moderadas.
O paciente deve ser informado, antes do início do tratamento, sobre o risco de habituação, síndrome de privação, toxicidade com a ingestão concomitante de álcool e/ou sedativos e risco de quedas.
Há 2 principais tipos:
– Agonistas dos receptores das benzodiazepinas: produzem um efeito hipnótico semelhante aos benzodiazepínicos, tendo como exemplo o zolpidem.
Seu uso está recomendado no tratamento da insônia a curto prazo, especialmente na insônia inicial. Deve ser usado por curtos períodos (< 4 semanas).
– Benzodiazepínicos: também são recomendados apenas na fase aguda das queixas, na menor dose possível e por 2-4 semanas somente.
Se a queixa for de insônia inicial, preferir benzodiazepínico de curta ação; já se a queixa dor de dificuldade de manutenção do sono, preferir um benzodiazepínico de ação prolongada. - Antidepressivos
Não há evidência que sustente sua eficácia na insônia sem comorbidades médicas ou psiquiátricas, mas podem estar indicados como tratamento de primeira linha quando a insônia está associada a sintomas depressivos ou de ansiedade, ou em pacientes que fazem abuso de substâncias. - Antipsicóticos
Não estão recomendados em pacientes sem psicose, pois não há evidência comprovada de sua eficácia. - Melatonina
Apresenta efeitos modestos no tratamento da insônia sem comorbidades, diminuindo a latência do sono, aumentando o tempo total de sono e a qualidade do sono. Mas seus efeitos são inferiores aos de outros tratamentos farmacológicos.
Poderá ser uma escolha de tratamento na perturbação do sono relacionada ao ritmo circadiano.
Referências
- Rev Bras Med Fam Comunidade. Rio de Janeiro, 2016 Jan-Dez; 11(38):1-14
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
