O acrônimo T.O.R.C.H foi criado com o intuito de unir as infecções congênitas que possuem quadro clínico similar. São elas:
- Toxoplasmose: causada pelo protozoário Toxoplasma gondii;
- Rubéola: causada pelo Vírus da Rubéola, pertencente à família Togaviridae;
- Citomegalovírus: de agente etiológico Citomegalovírus;
- Herpes simples: de agente etiológico Vírus da Herpes Simples, o qual faz parte da família Herpesviridae.
Toxoplasmose
Sendo considerada como uma das infecções congênitas que faz parte do grupo T.O.R.C.H, a toxoplasmose é considerada uma zoonose que possui grande variação quando se diz respeito à epidemiologia, com sua prevalência se destacando, principalmente, nos países tropicais. Ainda, é importante pontuar que essa patologia possui três estágios evolutivos, os quais são denominados: taquizoíto (forma infectante que possui alta taxa de multiplicação, relacionando-se com a fase aguda da doença), bradizoíto (possui o cisto tecidual como característica importante e apresenta baixa taxa de multiplicação, fator que se relaciona com a fase latente da doença) e esporozoíto (estando intimamente ligado com sua eliminação através das fezes dos felinos, as quais são infectantes).
Transmissão
A transmissão da toxoplasmose pode ocorrer de diferentes formas, como por exemplo: por ingestão dos oocistos através de água ou alimento contaminado, bem como por contato direto com as fezes do felino. Além disso, pode haver transmissão vertical, isto é, quando a mulher adquire a infecção durante a gestação e, mais comumente na fase aguda, por via transplacentária, passa ao feto. De maneira menos frequente, caso a gestante já tenha tido toxoplasmose, pode ocorrer reativação da doença no organismo materno e, consequentemente, também resultar na transmissão vertical.
Risco para o feto
Quanto menor for a idade gestacional, ou seja, quanto mais prévio for esse contato, a chance do feto adquirir a doença será menor. Entretanto, caso isso ocorra, o risco para o feto será maior, uma vez que a gravidade do quadro se relaciona inversamente com a idade gestacional. Sendo assim, quanto maior a idade gestacional, apesar de maior chance do feto adquirir a doença, menor será o seu risco, uma vez que, nesse caso, a gravidade do quadro será menor.
↓ IG ↓ chance do feto adquirir ↑ gravidade ↑ IG ↑ chance do feto adquirir ↓ gravidade
Dentre as principais manifestações fetais destaca-se: ascite, hepatoesplenomegalia, hidrocefalia ou microcefalia, calcificações intracranianas, coriorretinite e retardo no desenvolvimento neuropsicomotor, de modo que as quatro últimas alterações constituem a chamada Tétrade de Sabin.
Diagnóstico
É feito baseado na presença de anticorpos IgG e IgM. Caso ambos os resultados sejam negativos, entende-se que a gestante está suscetível à infecção. Já com resultado de IgG positivo e IgM negativo, admite-se que a gestante está imune. Por fim, caso ambos os resultados sejam positivos, afirma-se que houve o contato com o Toxoplasma gondii, porém torna-se necessário saber se esse contato foi há mais de 16 semanas ou menos. Para isso, solicita-se o teste de avidez, o qual possibilita saber se a infecção é aguda (recente) ou crônica (antiga) através de valores apresentados no resultado do teste. Sendo assim, para um valor alto (superior a 60%), admite-se infecção crônica e, para um valor baixo (inferior a 30%), admite-se infecção aguda.
Recomendações às gestantes
- Sempre seguir a recomendação do Ministério da Saúde de realizar sorologia para Toxoplasmose na primeira consulta do pré-natal;
- Evitar contato com gatos (hospedeiros definitivos da Toxoplasmose);
- Não comer alimentos crus ou mal passados/mal cozidos;
- Usar luvas para manusear alimentos e carnes cruas;
- Lavar bem as frutas, legumes e verduras;
- Beber água filtrada.
Rubéola
Também pertencente ao grupo de infecções presentes no acrônimo T.O.R.C.H, a Rubéola é causada pelo Vírus da Rubéola e é considerada como uma variante do Sarampo e da Escarlatina. No que diz respeito à sua fisiopatologia, reitera-se que o Vírus possui a habilidade de inibir o crescimento e a maturação celular, apresentando efeitos diretos sobre o feto em todos os seus sistemas que encontram-se em formação. Ademais, é importante pontuar que tal agente etiológico possui tropismo, ou seja, afinidade, pelos tecidos neurais, o que justifica possíveis achados neurológicos que se associam à Síndrome da Rubéola Congênita.
Transmissão
Sua transmissão se dá a partir da via respiratória e da via hematogênica, e seu período de incubação pode variar de duas a três semanas. Associando-se ao quadro clínico, as erupções cutâneas características dessa patologia se iniciam pela face e, posteriormente, se disseminam pelo tronco e pelas extremidades do corpo. Já em relação ao contágio, destaca-se que este pode variar de um a dois dias antes das erupções cutâneas até uma semana após a ocorrência desse achado.
*Pontua-se, ainda, que 25% a 50% dos casos de Rubéola são assintomáticos.
Risco para o feto
Assim como na primeira infecção do grupo T.O.R.C.H, o risco para o feto irá depender da idade gestacional em que a mãe foi acometida pelo Vírus da Rubéola, de modo que, quanto mais recente for a gestação, maior será o dano gerado pela doença. Caso a infecção ocorra entre os dois primeiros meses, pode-se ter como consequência o abortamento por exemplo, uma vez que a taxa de transmissão nesse momento varia de 40% a 90%. No terceiro mês, por sua vez, essa taxa terá redução para 30% a 35%, enquanto no quarto mês esse risco cai para menos de 10%.
Para casos em que a transmissão ocorre e é instalada a Síndrome da Rubéola Congênita (SRC), as anomalias que podem cursar estão relacionadas com alterações cardíacas como: ducto arterioso persistente, defeitos do septo interatrial ou interventricular, estenose da artéria pulmonar. Além destas, Crescimento Intrauterino Restrito (CIUR), microcefalia, microftalmia etc.
Diagnóstico
É feito a partir de análises laboratoriais buscando identificar imunoglobulinas IgG e IgM na mãe, para que, assim, seja avaliada a possibilidade de infecção fetal. Atualmente, realiza-se de maneira direta (pesquisa do vírus no feto através da realização da amniocentese com uso do método RT-PCR ou através da cordocentese, a qual busca identificar o anticorpo específico IgM), ou de maneira indireta (através da análise ultrassonográfica buscando efeitos característicos da SRC como microcefalia e CIUR, por exemplo.
Recomendações às gestantes
Para que a SRC seja evitada, a melhor recomendação a ser feita às mulheres é antes da concepção, uma vez que existe uma vacina responsável por prevenir essa patologia. Nesse sentido, a vacinação é feita para todas as crianças e mulheres fora do período gestacional e durante a idade fértil. Além disso, recomenda-se que a gestante realize o seu pré-natal de maneira correta preconizada pelo Ministério da Saúde, o qual inclui nos exames de rotina a sorologia para rubéola. Dessa forma, torna-se possível que a incidência de SRC diminua, ou que a melhor conduta seja tomada no caso da gestante e, consequentemente do bebê adquirirem a doença.
Citomegalovírus
Também fazendo parte das infecções do grupo T.O.R.C.H, o Citomegalovírus (CMV), agente etiológico pertencente ao grupo dos herpes-vírus que dá nome à patologia, é um dos mais comuns causadores de infecções congênitas e perinatais. É importante destacar que a citomegalovirose possui um caráter endêmico e que sua prevalência é maior nos países ainda em desenvolvimento, ou seja, naqueles com nível socioeconômico inferior.
Transmissão
A respeito da transmissão do CMV, entende-se que a mesma pode ocorrer através do contato sexual, sanguíneo, pela saliva ou até mesmo pela urina de pessoas infectadas. Ainda, destaca-se que por ser um vírus que faz parte dos herpes-vírus, uma de suas características é a presença de períodos considerados de latência (variando entre 28 e 60 dias) e com propriedades de reativação.
Risco para o feto
Existem alguns achados clínicos que podem ocorrer no feto com infecção congênita decorrente da infecção materna primária, são eles: derrame pericárdico e/ou pleural, calcificações hepáticas, ascite, icterícia, microcefalia entre outros. É importante ressaltar que apenas de 10 a 15% dos fetos com infecção congênita apresentam sinais e sintomas ao nascer.
Diagnóstico
Em sua grande maioria, a investigação da infecção materna primária ou da infecção recorrente materna se inicia após algum achado ultrassonográfico sugestivo, como por exemplo: placentomegalia ou placenta pequena, polidramnia ou oligodramnia, intestino hiperecogênico, cardiomegalia, além dos achados supracitados. No caso de necessidade de investigação, cita-se que a mesma também é feita por sorologia e busca evidenciar presença de IgM após presença de IgG anteriormente ou presença de IgG em gestantes com IgG e IgM negativos antes da concepção (susceptibilidade). A detecção desses anticorpos é feita pelo teste Elisa e, assim como no diagnóstico de toxoplasmose, pode ser necessária a realização do teste de avidez. Além disso, pode-se realizar a amniocentese ou a cordocentese com o intuito de confirmar a infecção fetal, os quais são exames mais invasivos e, por isso, necessitam de alterações sugestivas na ultrassonografia.
Herpes simples
Por fim, a última infecção presente no acrônimo T.O.R.C.H é a Herpes Simples, a qual possui como agente etiológico um vírus de DNA denominado Vírus da Herpes Simples (HSV), da família Herpesviridae. Essa patologia possui um índice baixo de ocorrências, podendo ter sua transmissão com valores próximos a 1%, porém destaca-se que é uma infecção com alta mortalidade e por isso merece uma atenção especial.
Transmissão
Assim como as demais, ocorre através do contato com secreções, sendo as possibilidades: transmissão oral, genital, conjuntival ou por solução de continuidade na pele, ou seja, quando a secreção entra em contato com alguma ferida aberta na pele. Dentre as ocorrências de transmissão vertical, destaca-se: a infecção intrauterina (rara), sendo aquela que ocorre quando há viremia materna, isto é, em casos de infecção aguda, ou através da reativação de uma infecção latente durante a gestação ou através da infecção ascendente do trato genital e a perinatal (85% dos casos): ocorre durante o parto vaginal quando o bebê passa pelo trato genital materno com infecção aguda.
Riscos para o feto
No caso da infecção intrauterina ou congênita, aponta-se que é caracterizada por um quadro grave que pode cursar com hidropsia fetal (acúmulo anormal de líquido em tecidos fetais, com consequente edema ou derrames cavitários) e morte, além de lesões de pele (vesículas, úlceras ou cicatrizes), lesões oculares e até mesmo lesões neurológicas. Já no caso da infecção perinatal, suas manifestações clínicas irão se dividir em: doença localizada em pele, olhos e boca, doença localizada no SNC e doença disseminada, as quais variam em gravidade do quadro e achados clínicos.
Diagnóstico
O diagnóstico das lesões é eminentemente clínico, contudo, por se tratar de recém-nascidos é importante realizar a identificação através do PCR viral, o qual pode servir para identificação do vírus da herpes simples por conta de uma imunofluorescência direta ou por uma cultura viral (padrão ouro, porém menos utilizada devido a sua pouca disponibilidade). O PCR viral pode ser realizado no sangue, no líquor ou até mesmo em lesões de pele e mucosas.
Recomendações às gestantes
Sempre lembrar que é contraindicada a amamentação na mama que apresente lesões herpéticas, sendo necessário cobrir as lesões para evitar a contaminação do recém-nascido. Entretanto, reitera-se que a amamentação pode ser realizada na outra mama, sempre com muita atenção na higienização das mãos, principalmente.
Conclusão
Em razão dos diversos riscos que as infecções do grupo T.O.R.C.H podem apresentar ao curso da gestação, reitera-se a importância da realização de um pré-natal de qualidade, respeitando o mínimo de seis consultas preconizadas pelo Ministério da Saúde, bem como os testes de rotina solicitados ao longo da gravidez. Ainda, é relevante pontuar a necessidade dos cuidados que devem ser adotados a partir do momento que se inicia a gestação para que, dessa forma, não haja nenhuma intercorrência nem durante esse período e nem durante a vida, tanto do bebê quanto da mãe.
Autora: Maria Eduarda Laginestra
Instagram: https://www.instagram.com/dudalaginestra/
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referências
- Nardozza LM, Bortoletti Filho J. Citomegalovírus e gravidez. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. (Protocolo FEBRASGO – Obstetrícia, no. 97/ Comissão Nacional Especializada em Medicina Fetal).
- Telles JA, Calai G. Rubéola na gestação. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. (Protocolo FEBRASGO – Obstetrícia, no. 96/ Comissão Nacional Especializada em Medicina Fetal).
- Toxoplasmose. Febrasgo.org.br. Disponível em:
- Herpes simples., Febrasgo.org.br, disponível em: <Herpes simples.>, acesso em: 4 Jun. 2021.
- Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia. [s.l.]: , [s.d.]. Disponível em: <https://www.febrasgo.org.br/images/arquivos/manuais/Manual_de_Patologia_do_Trato_Genital_Inferior/Manual-PTGI-Cap-08-Herpes-genital.pdf>.
