Introdução
Os eventos cardiovasculares constituem as principais causas de mortalidade perioperatória em cirurgias não cardíacas. A prevalência de doenças cardiovasculares vem aumentando com o passar dos anos, o que se relaciona, dentre outros fatores, com a maior proporção de idosos integrando a população, devido ao aumento da expectativa de vida. Os idosos (maiores de 65 anos) também representam o grupo mais submetido a procedimentos cirúrgicos.
As intervenções cirúrgicas impõem ao organismo uma sobrecarga circulatória, à qual o coração doente é mais vulnerável quando comparado a um coração normal. Considerando esse cenário, torna-se evidente a relevância da avaliação clínica pré-operatória de pacientes com doença cardíaca suspeita ou documentada. Para que essa avaliação seja facilitada e mais completa, existem diversas ferramentas, dentre elas o Índice de Goldman.
Histórico
A classificação de risco perioperatório elaborada na década de 1960 pela Sociedade Americana de Anestesiologia (ASA) foi uma das primeiras a serem criadas. Tal classificação era baseada no estado físico dos pacientes, estratificando-os a partir desse critério em 5 categorias, sendo a sexta acrescentada em 1995.
No intuito de melhorar a estratificação do risco cardiovascular, Goldman et al estruturam, em 1977, o primeiro escore baseado em variáveis clínicas após extenso estudo com 1.001 pacientes acima de 40 anos. Esse índice serviu de inspiração para criação de outros, como o de Detsky, e ainda é utilizado atualmente.
Avaliação pré-operatória
A avaliação pré-operatória, no caso de procedimentos eletivos, deve ser feita de modo a descobrir qual paciente necessita de cuidados antes de ser submetido a cirurgia, de modo que se reduza a morbimortalidade.
Nessa avaliação, a anamnese e o exame físico são partes fundamentais para predizer o risco de complicações cardíacas, e verificar a necessidade de exames complementares. Condições cardíacas mais graves, tais como angina em repouso (instável) ou em “crescendo”, arritmias graves, insuficiência cardíaca descompensada e doença valvar grave devem receber maior atenção nesse processo. O achado dessas contraindicam a cirurgia não cardíaca eletiva, devendo ser avaliadas e tratadas antes do procedimento.
Além disso, deve-se examinar detalhadamente o procedimento cirúrgico, classificando-o em de baixo, intermediário ou de alto risco cardíaco. Variáveis como grau de deslocamento de fluidos, níveis de estresse, duração do procedimento, perda sanguínea ou fatores próprios do paciente são levados em consideração.
Por fim, é importante discriminar qual a capacidade funcional do paciente, tendo como base as atividades diárias dele. Caso a capacidade funcional seja acima de 7 equivalentes metabólicos (METs) é considerada excelente, de 4 a 7 METs boa e abaixo de 4 METs ruim. Se o paciente for enquadrado em boa capacidade funcional (> 4 METs) não há necessidade de teste de estresse, desde que o paciente não apresente sintomas cardiológicos. Por outro lado, se for ruim, deve-se investigar outros fatores.
O Índice de Goldman faz parte dessas etapas para tomada de decisão de operar ou não o paciente, já que é um modelo multifatorial específico estruturado para avaliar possíveis complicações cardíacas perioperatórias.
O que o Índice de Goldman avalia?
Os autores do Índice de Goldman identificaram nove fatores de risco cardíaco, sendo esses estatisticamente significativos e clinicamente importantes, e atribuíram valores a cada um deles. Esses fatores são: terceira bulha cardíaca pré-operatória ou distensão venosa jugular; infarto do miocárdio nos seis meses anteriores; mais de cinco contrações ventriculares prematuras por minuto documentadas a qualquer momento antes da operação; ritmo diferente do sinusal ou presença de contrações atriais prematuras no eletrocardiograma pré-operatório; idade acima de 70 anos; operação intraperitoneal, intratorácica ou aórtica; operação de emergência; estenose valvar aórtica importante; e más condições médicas gerais.
Dessa forma, na avaliação pré-operatória cada fator é somado, e quanto maior a soma, maior é o risco de morte cardíaca e de eventos cardíacos ameaçadores à vida, como infarto do miocárdico, edema pulmonar e taquicardia ventricular.
Na imagem abaixo é possível ver qual pontuação cada fator de risco recebe.
Classes do Índice de Goldman
O Índice de Goldman, também denominado Escala de Goldman, confere uma pontuação ao paciente, com objetivo de estratificá-lo nas classes de I a IV quanto ao risco de apresentar complicações cardiovasculares ou evoluir para óbito. Dessa forma, o paciente que recebe de 0-5 pontos se encaixa na classe I, 6-12 pontos na classe II, 13-25 pontos na classe III, e por fim, ≥ 26 pontos na classe IV.
Cada classe está relacionada a um percentual provável do indivíduo ter esses eventos cardiovasculares perioperatórios. Assim, pacientes enquadrados na classe I tem 0,9% de risco de eventos, na classe II tem 7,1%, na classe III esse número já sobe para 16%, e na classe IV o valor estabelecido é de 63,3%.
A imagem abaixo sintetiza essa classificação.
Conclusão
A partir da análise de todas as variáveis expostas, e com o auxílio de Escalas, como a de Goldman, é determinado se o paciente pode operar na data previamente agendada ou se são necessários mais exames complementares, assim como o tratamento de condições que aumentem o risco de óbito antes que se realize o procedimento cirúrgico.
Autora: Ana Lara Clemente Batista Viana
Instagram: @analaracv
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
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Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referências
http://rmmg.org/artigo/detalhes/874
http://publicacoes.cardiol.br/abc/2002/7904/79040001.pdf
Goldman L, Caldera DL, Nussbaun SR, et al. Multifactorial index of cardiac risk in noncardiac surgical procedures. N Engl J Med 1977; 297: 845-50.
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