O primeiro diagnóstico de AIDS no Brasil ocorreu em 1982, em São Paulo, com a epidemia inicialmente se concentrando nas áreas metropolitanas das regiões Sudeste e Sul do País, e se associando à relação sexual desprotegida entre homens que fazem sexo com homens (HSH), transfusão de sangue/hemoderivados e uso de drogas ilícitas injetáveis. Nesse período, a curva de crescimento dos novos casos era acentuada e as taxas de mortalidade eram elevadas.
Nos últimos anos da década de 80 e início dos anos 90, a epidemia assumiu outro perfil, com a transmissão heterossexual ganhando importância, acompanhada de uma expressiva participação das mulheres e aumento do risco de transmissão vertical.
Atualmente, a prevalência está relacionada a pessoas trans, homens que fazem sexo com homens, usuários de drogas e profissionais do sexo. No entanto, pode-se inferir que grande parcela de indivíduos sexualmente ativos têm risco de contrair o vírus, sendo de extrema importância a prevenção e o diagnóstico precoce para conter o desfecho grave da infecção.
Transmissão
Uma das vias de transmissão do HIV é pelo contato com secreção sexual, lembrando que indivíduos com infecção aguda ou aqueles em uma fase mais avançada de imunossupressão têm maior carga viral no sangue e nas secreções sexuais e, por isso, transmitem o vírus com maior facilidade. A presença de doenças sexualmente transmissíveis (DSTs) ulceradas, como sífilis e herpes genital, ou de uretrites, como gonorreia e infecção por clamídia, também aumentam o risco de infecção.
Além disso, o tipo de prática sexual também está associado ao risco de transmissão, por exemplo, durante as relações anais passivas sem proteção (RAPSP), tanto entre os homens quanto entre as mulheres. Isso acontece devido ao fato de a mucosa retal ser fina e frágil, e que pode sofrer microtraumatismos locais.
A transmissão do HIV do homem para a mulher costuma ser mais eficiente do que a transmissão da mulher para o homem. As diferenças dos índices de transmissão entre homens e mulheres podem ser decorrentes, em parte, da exposição prolongada das mucosas vaginal, cervical e do endométrio (quando o sêmen entra no orifício cervical) ao líquido seminal infectado.
Tem-se também a transmissão vertical do vírus, que pode ocorrer no período da gestação, no momento do parto ou pelo aleitamento materno. E está relacionada ainda com agulhas, instrumentos perfurocortantes e em menor proporção por transfusões e transplantes.
Quadro Clínico
A doença pelo HIV é subdividida em três fases: aguda, crônica assintomática e crônica sintomática.
Inicialmente, a infecção primária pelo HIV pode ser assintomática ou causar sintomas inespecíficos transitórios (síndrome retroviral aguda). Em geral, começa em 1 a 4 semanas de infecção e dura de 3 a 14 dias.
Os sinais e sintomas muitas vezes são confundidos com mononucleose infecciosa ou síndromes virais benignas inespecíficas e podem apresentar febre, mal-estar, fadiga, vários tipos de dermatite, faringite, artralgia, linfadenopatia generalizada e rash cutâneo.
Após essa fase, o indivíduo pode ficar anos assintomático até o sistema imunológico não ser mais eficiente. Nesse momento, os pacientes podem desenvolver infecções oportunistas graves, neoplasias secundárias e/ou manifestações neurológicas, caracterizando-se o desenvolvimento da AIDS.
Dentre as doenças oportunistas, tem-se:
- MONILIASE ORAL: infecção fúngica da cavidade oral mais comum, causada por Candida albicans;
- CITOMEGALOVÍRUS (CMV): a citomegalovirose em indivíduos com HIV é causa comum de infecção da retina, trato digestivo e dos pulmões. Também são produzidos quadros atípicos de úlceras anogenitais resistentes, de diagnóstico difícil, e de lesões orais em mucosa bucal e língua;
- TUBERCULOSE (TB): a coinfecção HIV e Mycobacterium tuberculosis representa um dos maiores desafios para saúde pública mundial na atualidade, uma vez que o HIV aumenta a suscetibilidade à infecção primária e à reativação da TB;
- SARCOMA DE KAPOSI: o SK é uma neoplasia vascular multifocal, na forma epidêmica apresenta-se como indicador de risco entre homens homo e bissexuais, atingindo muito raramente mulheres e crianças com HIV. Surgem como lesões violáceas maculosas, nodulares ou em placas, em qualquer ponto da superfície corporal, muitas vezes na cavidade oral em palato duro e língua;
- LINFOMA NÃO HODGKIN (LNH): conjunto de tumores derivados de linfócitos maduros em diferentes estágios de maturação. Em portadores de HIV/AIDS, os tipos mais frequentes de LNH encontrados são o LNH primário de sistema nervoso central (LNH-SNC) e os LNH sistêmicos agressivos (LNH-S):
- LNH-SNC: ocorre principalmente em pacientes extremamente imunossuprimidos com contagens de linfócitos CD4 abaixo de 50 células/mm3. Se manifesta na forma de massas intraparenquimatosas, quase sempre múltiplas, e acomete principalmente estruturas cerebrais profundas como os gânglios da base e o cerebelo;
- LNH-S: ocorrem em pacientes com quaisquer níveis de imunossupressão, porém são mais frequentes em pacientes com linfócitos CD4 abaixo de 200 células/mm3. As manifestações clínicas são predominantemente relacionadas ao aparecimento de massas nodais de crescimento progressivo, normalmente associado à presença de sintomas sistêmicos, como febre, sudorese noturna e emagrecimento.
Vigilância e Controle Da Aids
Diante das complicações causadas pela imunossupressão advinda do HIV, percebe-se a importância da prevenção e diagnóstico precoce para postergar a instalação da AIDS.
Nessa perspectiva, a Atenção Básica é um ponto importante do desenvolvimento de ações de prevenção da doença, que incluem o amplo acesso da população a insumos de prevenção, como preservativos masculinos e femininos, e também à testagem anti-HIV, com o objetivo de agilizar o tratamento das pessoas infectadas, pois impacta positivamente na morbimortalidade do paciente e contribui para reduzir a transmissão viral na comunidade.
Ainda, a APS pode incentivar ações voltadas ao controle da infecção como:
- Promoção de mudanças de comportamento, por meio da disponibilização de informação qualificada sobre os meios de transmissão, de prevenção e de percepção de risco;
- Estímulo para que os diversos grupos populacionais tomem consciência da sua situação de vulnerabilidade e risco, considerando os aspectos culturais e o contexto social;
- Envolvimento dos agentes comunitários de saúde em ações que incentivem as mudanças de práticas, atitudes, valores e crenças em relação às DSTs/AIDS;
- Fortalecimento de redes sociais e desenvolvimento de parcerias com organizações não governamentais e associações comunitárias, visando ampliar a abrangência das ações de prevenção à infecção pelo HIV e de suporte social aos grupos mais vulneráveis.
Em caso confirmado da doença, além de notificar o caso de acordo a Portaria nº 1.271, de 06/06/2014 , a equipe de Saúde da Família tem um papel de esclarecer ao paciente a importância de comunicar aos seus contatos (pessoas com quem o paciente relacionou-se ou relaciona-se sexualmente) o seu diagnóstico, trazendo-os para aconselhamento, testagem e tratamento adequados. Ressaltando que a comunicação dos contatos obedecerá aos princípios da confidencialidade, ausência de coerção e proteção contra a discriminação.
Em síntese, a Atenção Básica tem papel fundamental na prevenção não só do HIV, mas também de outras doenças sexualmente transmissíveis (DSTs), e na realização do diagnóstico precoce e manejo clínico inicial de pessoas infectadas.
Autoria: Paula Mendes
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O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referências:
Ministério da Saúde. Manual Técnico para o Diagnóstico da Infecção pelo HIV em adultos e crianças – 4ºed, 2018.
FOCACCIA, Roberto; VERONESI, Ricardo – Tratado de Infectologia – Volume 1 – 3ª edição, Editora Atheneu, São Paulo, 2005.
LONG, Dan L. et al. Medicina Interna de Harrison. 18 ed. Porto Alegre, RS: AMGH Ed., 2013. 2v.
