Icterícia neonatal: quando se torna um problema? | Colunistas

A
icterícia neonatal é uma característica que afeta em média cerca de 85% dos recém-nascidos
a termo, sendo recorrente, também, nos indivíduos prematuros. A sua
identificação e acompanhamento é um ponto de extrema importância a ser
observado durante o exame físico do recém-nascido, uma vez que ela pode ser de
origem fisiológica ou não fisiológica. Quando surge após as primeiras 24 horas
do nascimento do bebê a termo, pode ser classificada como fisiológica, existindo
a possibilidade de picos entre o terceiro e quarto dia de vida da criança com
valores de bilirrubina total (BT) chegando a até 12mg/dl. Já nos indivíduos que
nascem pré-termo, a icterícia pode permanecer por até 30 dias, podendo chegar a
valores de BT em torno de 15mg/dl. No entanto, quando a icterícia surge antes
de completadas 24 horas de nascimento, já se acende um alerta para possíveis
causas de origem não fisiológica que possam estar associadas a esse achado.

Mas o que é a bilirrubina?

A
bilirrubina nada mais é do que o resultado da degradação de hemácias, ocorrido
no fígado, na medula óssea e no baço. Com uma coloração verde-amarelado, essa
substância é excretada por meio da bile (juntamente com colesterol, sais
biliares e água) e eliminada nas fezes e na urina.

Entendendo a fisiologia da bilirrubina

As
hemácias (glóbulos vermelhos), importantes para o processo de oxigenação dos
tecidos, possuem uma vida média nos adultos em torno de 120 dias. Após serem
rompidas, a hemoglobina, proteína localizada no interior das hemácias, é
liberada e sofre a ação de macrófagos (sistema reticuloendotelial), os quais
promovem a sua cisão, eliminando o ferro, que é transportado no sangue com o
auxílio da ferretina, e o grupo heme, que sofre ação da enzima heme-oxigenase,
sendo convertido em biliverdina.

A
biliverdina formada é transformada em bilirrubina não conjugada ou bilirrubina indireta
(BI), através da ação da enzima biliverdina redutase e, posteriormente,
transportada para o interior dos hepatócitos, no fígado, com o auxílio da
proteína albumina. Nos hepatócitos, a bilirrubina não conjugada se associa com
o ácido glucurônico por meio da ação da enzima UDP-glicuroniltransferase, dando
origem à bilirrubina conjugada ou bilirrubina direta (BD). Ao chegar no
conteúdo intestinal, a bilirrubina conjugada é convertida em urobilinogênio com
o auxílio da ação bacteriana das glucoronidases. Esse mesmo urobilinogênio pode
ser convertido em estercobilinogênio no intestino, sendo posteriormente oxidado
em estercobilina e eliminado nas fezes, como também pode ser reabsorvido pelo
plasma e direcionado para o fígado (onde é enviado de volta para o intestino
por meio do ducto biliar). Além disso, ao ser direcionado para o plasma
novamente, o urobilinogênio pode ser filtrado pelos rins e posteriormente
convertido em urobilina (por meio de oxidação), a qual será eliminada pela
urina.

Como avaliar a icterícia no
recém-nascido?

            A identificação da icterícia no
recém-nascido é diagnosticada durante a realização do exame físico da pele e mucosas
do bebê. Ao se detectar tal condição, utiliza-se a escala de Kramer, a qual
está dividida em zonas. Podendo também se utilizar da dosagem de bilirrubina
sérica.

Entendendo a icterícia fisiológica do
recém-nascido

Quando,
ainda na barriga da mãe, o feto não possui a capacidade de converter a
bilirrubina não conjugada em conjugada, o fato de a primeira ser lipossolúvel
acaba fazendo com que seja eliminada do corpo do bebê por meio da placenta. Ao
nascer, o recém-nascido precisa se readaptar a uma nova condição fisiológica
envolvendo a bilirrubina, pois precisará começar a convertê-la em conjugada e,
em seguida, eliminá-la por meio das fezes e da urina. No entanto, o fato de ele
possuir um número de hemácias de duas a três vezes maior que um indivíduo
adulto, além de essas hemácias possuírem um tempo de vida relativamente curto (em
torno de 70 a 90 dias), quando aliado com o período de tempo em que o bebê
começa a conjugar a bilirrubina, acaba sobrecarregando esse mecanismo
fisiológico, podendo levar ao acúmulo desta substância no organismo e gerar um
quadro de icterícia.

A atenção necessária na icterícia não
fisiológica

A
icterícia surgida antes de se completar 24 horas desde o nascimento do
recém-nascido deve ter uma atenção especial do médico. Em sua grande maioria,
esse achado clínico está relacionado a um quadro de hiperbilirrubinemia
indireta decorrente de problemas como incompatibilidade Rh ou relacionado ao
leite materno. Na incompatibilidade por Rh, por exemplo, o bebê que é Rh+
geralmente é filho de uma mãe Rh- que foi sensibilizada durante gestações
anteriores e desenvolveu anticorpos anti-Rh.

A
presença desses anticorpos na circulação sanguínea do bebê acaba gerando um
quadro elevado de hemólise, sobrecarregando o fígado e prejudicando a
conjugação da bilirrubina, aumentando, assim, a quantidade de sua forma
indireta circulante no sangue. O aumento da concentração de bilirrubina não
conjugada no sangue pode gerar danos ao sistema nervoso, uma vez que, por ser
lipossolúvel, permite a sua impregnação, principalmente nos gânglios da base.
Tal situação pode levar a um quadro de encefalopatia bilirrubínica, que, tornando-se
crônica (Kernicterus), pode levar a sintomas como paralisia cerebral atetóide
grave e neuropatia auditiva.

Ainda
que menos comum, pode também ocorrer um aumento da bilirrubina conjugada
circulante, condição que pode indicar a existência de alguma obstrução
hepática. 

Como proceder diante de um quadro de
icterícia?

Após
o diagnóstico de icterícia, deve-se classificar o recém-nascido de acordo com a
sua idade gestacional, bem como se nasceu a termo ou pré-termo, para, a partir
desse pressuposto, tomar a melhor conduta clínica. Dentre os procedimentos
realizados, a fototerapia é a mais utilizada e age promovendo a isomerização da
bilirrubina concentrada no sangue do recém-nascido por meio da emissão de luz
azul, promovendo a conversão da bilirrubina em duas substâncias, sendo uma
eliminada pela urina e a outra incorporada à bile. Outro procedimento realizado
(porém menos comum) é a exsanguineotransfusão, que consiste na troca do sangue
do recém-nascido pelo sangue de um doador, sendo comum em casos de icterícia
relacionados a incompatibilidade sanguínea.

Autoria:
Cristovão Pereira dos Santos Júnior

Instagram pessoal: @cristovao.junior1

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