A icterícia neonatal é uma condição frequente no período neonatal. Manifesta-se como a coloração amarelada da pele, esclera e mucosas, resultado da elevação dos níveis de bilirrubina sérica e do seu acúmulo nos tecidos.
Essa condição ocorre em aproximadamente 60% dos recém-nascidos (RN) a termo e 80% dos prematuros durante a primeira semana de vida.
A hiperbilirrubinemia não conjugada caracteriza-se por uma concentração de bilirrubina indireta (BI) igual ou maior que 2 mg/dL. A hiperbilirrubinemia conjugada, por sua vez, ocorre quando os níveis de bilirrubina direta (BD) é superior a 1 mg/dL.
A manifestação clínica da hiperbilirrubinemia normalmente surge quando os níveis de bilirrubina ultrapassam 5 mg/dL e, na maioria dos casos, reflete uma adaptação fisiológica do metabolismo da bilirrubina durante a transição do período fetal para o período neonatal.
Todavia, crianças que apresentam icterícia neonatal devem ser investigadas a fim de determinar a causa e, dessa forma, evitar consequências deletérias. A kernicterus, por exemplo, é uma doença caracterizada por impregnação cerebral de bilirrubinas devido ao aumento exacerbado da bilirrubina não-conjugada sérica.
Fisiopatologia da Icterícia Neonatal
A icterícia fisiológica ocorre devido à limitações no metabolismo da bilirrubina, resultantes tanto da sobrecarga de bilirrubina nos hepatócitos quanto pela reduzida capacidade hepática de captação, conjugação e excreção dessa substância.
A sobrecarga de bilirrubina no hepatócito é influenciada por uma maior produção e uma circulação êntero-hepática intensificada, associadas ao tempo de vida mais curto das hemácias e ao aumento da concentração de hemoglobina nos recém-nascidos (RN).
Além disso, a circulação êntero-hepática intensifica-se pela flora intestinal escassa e pela elevada atividade da enzima betaglicuronidase na mucosa intestinal, o que leva a um aumento da bilirrubina não conjugada absorvida e, consequentemente, sobrecarrega os hepatócitos. Ademais, a captação, conjugação e excreção hepáticas ineficientes nas primeiras semanas de vida contribuem para o surgimento da icterícia fisiológica.
Considera-se como fisiológica a hiperbilirrubinemia indireta em recém-nascidos a termo quando os sinais clínicos aparecem após as primeiras 24 horas de vida, com os níveis séricos de bilirrubina total atingindo cerca de 12 mg/dL entre o terceiro e o quarto dia de vida.
Em recém-nascidos com idade gestacional igual ou inferior a 34 semanas, por sua vez, detecta-se a hiperbilirrubinemia indireta em grande parte dos casos. Nesses pacientes, a hiperbilirrubinemia caracteriza-se por ser mais intensa e prolongada em comparação aos recém-nascidos a termo, com concentrações variando entre 10 e 12 mg/dL por volta do quinto dia de vida.
Icterícia Precoce do Neonato
Icterícia que manifesta-se precocemente, ou seja, nas primeiras 24 horas de vida, em sua grande maioria é patológica, uma vez que essa criança ainda se apresenta no período de adaptação à vida extra útero. Nesse período, não espera-se que haja a destruição significativa de hemácias.
A grande maioria dos recém-nascidos com icterícia precoce têm como causa base da destruição de suas hemácias a isoimunização. A incompatibilidade ABO pode causar uma icterícia de menor porte, enquanto a incompatibilidade Rh é a causa principal de quadros mais graves.
O status ABO, Rh deve ser testado em todas as gestantes para que se evite essa condição. Além disso, o status do recém-nascido também deve ser testado em mães Rh negativo, a fim de possibilitar a tomada de medidas necessárias no caso de incongruência, como aplicação da imunoglobulina RhoGAM dentro de 72 horas.
No caso de ausência de incompatibilidade sanguínea casos mais raros devem ser avaliados. Alguns exemplos incluem:
- Deficiência de G6PD, que apresenta-se geralmente após 48 horas de vida.
- Síndrome de Crigler-Najjar, que causa icterícia não-hemolítica do recém-nascido.
Ademais, na ocorrência de hemólise, é essencial que se identifique a causa, uma vez que pode resultar em uma queda significativa de hemoglobina e hematócrito em pouco tempo.
Etiologia da Icterícia Neonatal
Quando a evolução da hiperbilirrubinemia indireta neonatal apresenta características distintas da chamada hiperbilirrubinemia fisiológica, é essencial investigar e tratar a condição com base na idade gestacional.
Para identificar a causa, é fundamental adotar um raciocínio clínico fundamentado na história clínica, nos fatores de risco associados à hiperbilirrubinemia, na idade gestacional, na idade pós-natal e nos níveis de bilirrubina total e suas frações.
O diagnóstico diferencial das causas de hiperbilirrubinemia indireta inclui condições que resultam em sobrecarga de bilirrubina no hepatócito ou deficiência na conjugação hepática. Portanto, as principais causas incluem:
- Doenças hemolíticas, incluindo as hereditárias (como incompatibilidade Rh, ABO ou antígenos irregulares) e as adquiridas (como infecções bacterianas ou virais).
- Coleções sanguíneas extravasculares, como cefalohematoma e hemorragia intracraniana.
- Policitemia.
- Circulação êntero-hepática aumentada de bilirrubina.
- Deficiência ou inibição da conjugação de bilirrubina.
Além disso, é importante considerar a possibilidade de icterícia colestática, definida pela bilirrubina direta (BD) maior que 1 mg/dL, independentemente do valor da bilirrubina total.
Abordagem da Icterícia Neonatal
Na maioria dos casos, a investigação da icterícia neonatal envolve exames rotineiros realizados em bancos de sangue e laboratórios clínicos.
Entre os principais exames laboratoriais indicados estão:
- Bilirrubina total e frações;
- Hemoglobina e hematócrito, com análise da morfologia das hemácias, reticulócitos e presença de esferócitos;
- Determinação do tipo sanguíneo da mãe e do recém-nascido para os sistemas ABO e Rh (antígeno D);
- Coombs direto no sangue do cordão ou do recém-nascido;
- Pesquisa de anticorpos anti-D (Coombs indireto) se a mãe for Rh (D) negativo;
- Pesquisa de anticorpos anti-A ou anti-B se a mãe for do tipo O;
- Avaliação de anticorpos maternos contra antígenos irregulares (anti-c, anti-e, anti-E, anti-Kell e outros) nos casos de mães multigestas ou com histórico de transfusões sanguíneas e se recém-nascido apresentar Coombs direto positivo;
- Dosagem de glicose-6-fosfato desidrogenase (G-6-PD);
- Teste do pezinho com dosagem de hormônio tireoidiano e TSH;
- Ultrassonografia cerebral em recém-nascidos pré-termo.
Diagnóstico da Icterícia Neonatal
Avalia-se o recém-nascido nas primeiras 24 horas após o parto a fim de analisar uma série de possíveis alterações que podem ser observadas no exame físico. Algumas das avaliações mais importantes inclui a cor da pele e a bilirrubina transcutânea.
A avaliação transcutânea é uma forma não invasiva que de avaliar a presença de depósitos de bilirrubina.
Além disso, outro teste possível de ser realizado é a digitopressão da pele do recém-nascido. Todavia, esse teste identifica icterícias com bilirrubinemia maior que 4 mg/dl e como depende da aparência da pele pode não se correlacionar de forma adequada aos níveis séricos de bilirrubinas.
Ademais, no caso de positividade de qualquer um dos testes para icterícia, realiza-se a dosagem de bilirrubinas. Níveis a partir de 1,5 mg/dl já constituem hiperbilirrubinemia e deve-se no mesmo exame solicitar a diferenciação entre bilirrubina direta e indireta para facilitar a identificação da causa.
Manejo da Icterícia Neonatal
A fototerapia é o tratamento de escolha para a hiperbilirrubinemia indireta em recém-nascidos. Entretanto, em casos raros, pode ser necessária a associação com exsanguineotransfusão ou, de forma individualizada, o uso de imunoglobulina intravenosa padrão.
Fototerapia
A fototerapia caracteriza-se por uma intervenção amplamente utilizada em unidades neonatais, cujo funcionamento baseia-se na degradação da bilirrubina por meio da absorção de luz pela epiderme e tecido subcutâneo do recém-nascido.
Para tanto, a luz, especialmente no espectro azul, transforma a bilirrubina em derivados que podem ser eliminados pela urina ou bile sem modificações metabólicas.
Além disso, a eficácia da fototerapia depende de fatores como:
- Idade gestacional.
- Nível inicial de bilirrubina indireta.
- Etiologia da icterícia.
- Tipo de luz.
- Superfície corporal exposta.
- Proximidade do equipamento.
Ademais, para aumentar sua eficiência, pode-se utilizar técnicas como a fototerapia dupla ou equipamentos como colchões luminosos.
Por fim, é essencial monitorar regularmente a irradiância da luz, garantindo que esteja em níveis terapêuticos e respeitando distâncias seguras para evitar queimaduras ou hipertermia.
Exsanguineotransfusão (EST)
Recomenda-se a exsanguineotransfusão (EST) em situações graves, como em casos de doença hemolítica por incompatibilidade Rh, quando a bilirrubina atinge níveis críticos.
O objetivo da EST é reduzir os níveis de bilirrubina e, portanto, o risco de encefalopatia bilirrubina. Com o procedimento, ocorre correção da anemia e remoção das hemácias ligadas a anticorpos.
Apesar de eficaz, a EST é rara devido aos avanços na fototerapia e está associada a riscos significativos, como complicações metabólicas, hemodinâmicas, infecciosas, vasculares e hematológicas. Portanto, recomenda-se cautela na sua indicação.
Acompanhamento ambulatorial
O seguimento do recém-nascido de risco é fundamental para prevenir hiperbilirrubinemia significativa e suas complicações, como kernicterus.
Portanto, recomenda-se que a alta hospitalar seja acompanhada de acompanhamento do recém-nascido, com consulta médica no máximo até o 5º dia de vida para avaliação de condições relacionadas à amamentação, presença de icterícia e outras intercorrências.
Os principais fatores de risco para readmissão hospitalar incluem:
- Idade gestacional entre 34 e 38 semanas.
- Presença de icterícia na alta hospitalar.
- Perda de peso superior a 7%.
- Aleitamento materno exclusivo ainda não estabelecido.
- Tempo de permanência hospitalar menor que 48 horas.
A monitorização adequada do RN e a implementação de estratégias preventivas reduzem os riscos de sequelas neurológicas graves associadas à bilirrubina elevada.
Resumo: Icterícia Neonatal
A icterícia neonatal nas primeiras 24 horas de vida é sempre patológica. A aparência amarelada ou a positividade dos testes transcutâneos de bilirrubinas indicam exames laboratoriais complementares para que se identifique a causa da icterícia e que se possa instituir terapêutica adequada para a condição!
Autora: Annelise Oliveira
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Sugestão de leitura recomendada
- Exame físico do recém-nascido: como fazer?
- Resumo: icterícia neonatal | Ligas
- Resumo de Triagem Neonatal e principais testes
Referências
- Definições – http://www2.datasus.gov.br/cid10/V2008/WebHelp/definicoes.htm
- Metabolismo da Bilirrubina e Icterícia – https://www.sanarmed.com/metabolismo-da-bilirrubina-e-ictericia-colunistas
- Síndrome de Crigler-Najjar – https://liverfoundation.org/pt/for-patients/about-the-liver/diseases-of-the-liver/crigler-najjar-syndrome/
- Neonatal Jaudice: aetiology, diagnosis and treatment – https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29240507/
- Resumo: icterícia neonatal – Ligas – https://www.sanarmed.com/resumos-ictericia-neonatal
- What are Jaundice and Kernicterus? – https://www.cdc.gov/ncbddd/jaundice/facts.html#:~:text=Kernicterus%20is%20a%20type%20of,sometimes%20can%20cause%20intellectual%20disabilities.
- Hiperbilirrubinemia indireta no período neonatal – https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/23176c-MO_Hiperbilirrubinemia_indireta_periodo_neo.pdf
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