Atualmente, recomenda-se o rastreamento do HTLV em gestantes, visto que detectar a infecção antes do parto é uma medida eficaz para evitar a transmissão materno-infantil.
A Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (Conitec) propôs inicialmente a inclusão da detecção pré-natal de HTLV 1/2 em gestantes. Esse assunto foi debatido durante a 16ª Reunião Extraordinária da Comissão, onde o Comitê de Produtos e Procedimentos avaliou que o método é seguro e eficaz. Além disso, destacou-se que sua implementação no SUS aproveitaria recursos já existentes, uma vez que os testes para identificação do HTLV já são realizados fora do programa de triagem pré-natal.
Diante disso, em 3 de abril de 2024, através da Portaria SECTICS/MS nº 13, o Ministério da Saúde tornou pública a decisão de incluir, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), o exame para identificação pré-natal da infecção pelo vírus T-linfotrópico humano (HTLV) 1/2 em gestantes.
Vírus linfotrópico de células T humanas (HTLV)
O vírus linfotrópico de células T humanas (HTLV) afeta principalmente as células do sistema imunológico, responsáveis pela proteção do organismo. Existem quatro tipos de HTLV, sendo o HTLV-1 e o HTLV-2 os mais frequentes.
O HTLV-1 pertence à família Retroviridae, subfamília Oncovirinae, e ao gênero Deltaretrovirus. Identificado em 1980, foi o primeiro retrovírus humano patogênico descrito, em culturas de células de pacientes com linfoma de células T. Na forma de provírus, o HTLV integra-se ao DNA dos linfócitos dos indivíduos infectados. Assim, para que ocorra a transmissão, é necessário que o hospedeiro receba células infectadas.
Uma vez contraída, a infecção pelo HTLV permanece por toda a vida. Embora a maioria das pessoas infectadas não desenvolva sintomas, elas podem transmitir o vírus.
O vírus pode associar-se a diversas doenças, especialmente de natureza neurológica, dermatológica e oftalmológica, além de cânceres, como a leucemia/linfoma de células T do adulto (ATL), uma condição grave causada pelo HTLV-1.
Epidemiologia do HTLV em gestantes
O HTLV-1 é considerado endêmico, apresentando uma variação regional de frequência entre 1% e 10% em todo o mundo, com prevalências mais altas observadas no sudoeste do Japão.
No Brasil, a prevalência entre doadores de sangue varia de 0,04% a 1,0%, sendo mais elevada nos estados das regiões Norte e Nordeste, com destaque para a cidade de Salvador.
Na população geral, estima-se que a prevalência é de aproximadamente 1,76%, enquanto em gestantes varia de 0,1% a 1,76%. Além da variação regional, a infecção é mais frequente em mulheres e sua incidência aumenta com a idade.
Ademais, estimativas apontam que, no Brasil, a transmissão de mãe para filho seria responsável por 3.024 novos casos anuais de infecção por HTLV 1, sendo que 2.610 desses casos ocorreriam por meio da amamentação.
Transmissão do HTLV
A transmissão do HTLV pode ocorrer através de contato com sangue ou tecidos infectados, relações sexuais desprotegidas e da mãe para o bebê, seja durante a gestação, o parto ou a amamentação.
A transmissão vertical acontece mais frequentemente pela amamentação do que pela via transplacentária ou durante a passagem do bebê pelo canal de parto.
Quando o aleitamento materno é realizado sem restrições, a probabilidade de transmissão varia entre 15,4% e 30%, aumentando conforme a duração da amamentação. Por outro lado, estima-se que a transmissão por via transplacentária ou durante a passagem do bebê pelo canal de parto seja responsável por menos de 5% dos casos.
Impactos do HTLV na saúde
O HTLV-1 associa-se à oncogênese e a diversas doenças inflamatórias crônicas, como a leucemia/linfoma de células T do adulto (ATLL) e a mielopatia associada ao HTLV-1 (HAM).
Além disso, a infecção também pode desencadear outras manifestações menos graves, como dermatite infecciosa, uveíte, síndrome de sicca, ceratite intersticial, síndrome de Sjögren, tireoidite de Hashimoto, miosite e artrite.
A leucemia/linfoma de células T do adulto (ATLL) é uma neoplasia de células T altamente agressiva, especialmente em sua forma aguda, afetando cerca de 3% a 5% dos infectados pelo HTLV-1. As manifestações clínicas podem variar, mas frequentemente incluem polilinfonodomegalia, hepatoesplenomegalia, alterações cutâneas, hipercalcemia, presença de células leucêmicas no sangue periférico e infecções oportunistas.
A mielopatia associada ao HTLV-1 (HAM), por sua vez, é uma doença neuroinflamatória crônica causada pela desmielinização progressiva da medula espinhal, que afeta cerca de 5% dos indivíduos infectados pelo HTLV-1. Clinicamente, caracteriza-se por paraparesia espástica, incontinência urinária e distúrbios sensitivos, que impactam significativamente as atividades diárias do paciente. Ademais, outras manifestações incluem anormalidades na marcha, disfunção vesical isolada, disfunção erétil e síndrome de sicca.
Métodos de rastreamento e diagnóstico do HTLV em gestantes
Realiza-se o diagnóstico da infecção por HTLV por meio de exames de sangue, classificados conforme o tipo de resultado que oferecem. Os testes de triagem identificam a presença de anticorpos específicos contra o vírus, enquanto os testes de confirmação são capazes de determinar qual tipo de HTLV causou a infecção.
Os testes enzyme linked immunosorbent assay (ELISA), Western Blot (WB) e PCR são os testes utilizados para detectar o HTLV. Apesar de serem exames de sangue, possuem finalidades diferentes e empregam métodos distintos para alcançar o diagnóstico.
O ELISA detecta anticorpos contra o vírus, mas não especifica o tipo de HTLV. É um teste barato e rápido, porém, devido à sua alta sensibilidade, frequentemente apresentam resultados falso-positivas. Diante disso, para confirmar a infecção, é necessário realizar testes com maior especificidade.
O Western Blot (WB), por exemplo, é utilizado como teste confirmatório, sendo indicado para casos com resultados positivos ou indeterminados nos testes iniciais de triagem. Esse método possibilita a detecção de anticorpos específicos para as proteínas do HTLV-1 e HTLV-2.
Por fim, a reação em cadeia de polimerase (PCR) é indicada para resultados indeterminados no Western Blot. Na maioria dos casos com resultados indeterminados no Western Blot, a PCR não conseguirá detectar o vírus. Todavia, quando o HTLV é detectado pela PCR, os indivíduos geralmente se tornarão soropositivos após algum tempo, devido à soroconversão lenta, que ocorre anos após a infecção.
Ademais, a PCR também é útil para identificar lactentes infectados por transmissão vertical, já que os testes sorológicos não conseguem distinguir entre os anticorpos maternos, transferidos via placentária, e os anticorpos produzidos pela criança devido à infecção.
Condutas durante a gravidez
A infecção por HTLV-1 não afeta diretamente o curso da gestação, mas apresenta altas taxas de transmissão vertical. Como não há tratamento nem vacina disponíveis, o acompanhamento a longo prazo dos infectados é fundamental, principalmente devido ao risco de doenças neurológicas e hematológicas. Além disso, é fundamental informar os pacientes sobre os riscos de transmissão vertical e sexual.
Estudos apontam que a triagem sorológica e a suspensão da amamentação para mães infectadas podem reduzir significativamente a transmissão vertical e o surgimento de complicações relacionadas ao vírus. No entanto, em regiões onde a amamentação é essencial para a nutrição e imunidade infantil, os riscos e benefícios dessa medida devem ser avaliados.
Métodos farmacológicos, como o uso de cabergolina, são mais eficazes para inibir a lactação do que abordagens não farmacológicas. Todavia, caso a suspensão não seja viável, recomenda-se a amamentação por curto período (até seis meses) ou a pasteurização do leite, embora essa última opção seja pouco prática.
A cesariana e o uso de antirretrovirais, por sua vez, não demonstraram reduzir significativamente a transmissão vertical do HTLV-1, mas estudos isolados sugerem que a cesariana eletiva pode oferecer algum benefício.
Em resumo, recomenda-se durante a gestação:
- Realizar triagem sorológica de alta sensibilidade (ELISA) na primeira consulta do pré-natal.
- Confirmar resultados positivos ou indeterminados do ELISA com testes mais específicos, como o Western Blot.
- Para casos confirmados:
- Informar sobre os riscos de transmissão vertical, especialmente pela amamentação prolongada.
- Prescrever cabergolina para inibir a amamentação.
- Caso a amamentação não possa ser suspensa por questões sociais e/ou econômicas, aconselhar a amamentação por um período curto de tempo (máximo de seis meses).
- Recomendar o uso de preservativos e encaminhar o parceiro para triagem.
- Para resultados indeterminados no Western Blot, realizar PCR para confirmação.
- Acompanhar o recém-nascido de mães infectadas por meio de testes PCR.
Importância do rastreamento do HTLV em gestantes durante o pré-natal
Evidências sugerem que a utilização dos testes de triagem e confirmação no pré-natal pode reduzir os riscos de transmissão do HTLV da mãe para o bebê, especialmente após a orientação acerca da não amamentação em caso de testes positivos.
Em estudo realizado por pesquisadores da Imperial College de Londres, em parceria com grupos de pesquisa no Brasil, incluindo a Fiocruz Bahia, e divulgado na revista The Lancet Global Health, estimou-se que a adoção de políticas públicas voltadas para a prevenção da transmissão do HTLV-1 através do aleitamento materno poderia impedir a infecção de mais de mil crianças anualmente no Brasil.
Dessa forma, recomenda-se a suspensão do aleitamento materno de todas as mães infectadas com HTLV-1, medida que diminui o risco de transmissão do vírus para a criança, prevenindo aproximadamente 85% dos casos de infecção.
Além disso, na ausência de tratamento ou vacina para o HTLV-1, a estratégia mais eficaz no combate ao vírus é a prevenção de novas infecções.
Portanto, o rastreamento do HTLV em gestantes, ao possibilitar medidas de prevenção contra a transmissão da mãe para o bebê, pode diminuir os casos de infecção e, consequentemente, gerar vantagens econômicas a longo prazo para o sistema de saúde brasileiro.
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Referências
- FIGUEIREDO-ALVES, R. R.; NONATO, D. R.; CUNHA, A. M. HTLV e gravidez: protocolo clínico. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo); 2018. (Protocolo Febrasgo – Obstetrícia, no. 5/Comissão Nacional Especializada em Doenças Infectocontagiosas).
- FIOCRUZ. Triagem de gestantes para HTLV-1 poderia evitar infecção de mais de mil bebês por ano. 2023. Disponível em: https://portal.fiocruz.br/noticia/triagem-de-gestantes-para-htlv-1-poderia-evitar-infeccao-de-mais-de-mil-bebes-por-ano. Acesso em: 16 jan 2025.
- MINISTÉRIO DA SAÚDE. Detecção pré-natal de infecção pelo vírus T-linfotrópico humano (HTLV) 1/2 em gestantes. 2023.
- MINISTÉRIO DA SAÚDE. HTLV. 2023. Disponível em: https://www.gov.br/aids/pt-br/assuntos/ist/htlv. Acesso em: 16 jan 2025.
- MINISTÉRIO DA SAÚDE. Portaria SECTICS/MS nº 13, de 3 de abril de 2024. Disponível em: https://www.in.gov.br/en/web/dou/-/portaria-sectics/ms-n-13-de-3-de-abril-de-2024-551933905. Acesso em 16 jan 2025.
