HPV e câncer de colo uterino: Principais abordagens desta patologia | Colunistas

Sabe-se que o HPV é a etiologia mais comum de Câncer de colo de útero. Os subtipos HPV 6 e 11 são associados aos condilomas acuminados, enquanto os subtipos 16,18,31,33,35 são considerados com potencial oncogênico, sendo o 16 e 18 os principais. Se detectado um dos mesmos, porém, sem lesões, não é indicado o tratamento.

Rastreamento

É realizado por meio do exame Citopatológico de colo de Útero (CCU) ou conhecido também com Colpocitologia Oncótica (CCO) ou Exame de Papanicolau (Prevenção secundária). Com amostras da Ectocervice (Epitélio de Células Escamosas) com espátula de Ayre e Endocérvice (Epitélio Glandular Colunar). Lembrar que o epitélio glandular pode fazer metaplasia e se transformar em Epitélio Escamoso (processo fisiológico), essa área é conhecida por Zona de transformação, e geralmente onde mais ocorre o Câncer.

Por que rastrear? A lesão pré-maligna, demora de 8 a 10 anos para progredir para câncer invasivo, fazendo o rastreamento, pode-se detectar precocemente. 

Quando rastrear? Entre os 25 aos 64 anos (só vou investigar após 64 anos se mulher tiver história neoplásica prévia ou algum exame positivo nos últimos 5 anos). Após 2 exames anuais consecutivos normais, eu vou rastrear de 3 em 3 anos. 

-Rastreamento em gestantes: igual as demais mulheres

-Rastreamento em mulheres pós-menopausa: igual as demais mulheres, observar falsos positivos por atrofia ao Hipoestrogenismo, nesses casos tem que estrogenizar antes de colher a próxima amostra.

-Rastreamento de mulheres histerectomizadas: se histerectomia total por lesões benignas, sem história previa de diagnóstico, lesões cervicais de alto grau, não precisa de rastrear.

-Rastreamento de imunossuprimidas: HIV, transplantadas, usuárias crônicas de corticoides, faz-se semestral no primeiro ano, e depois anual se não houver alteração no primeiro. Mulheres com CD4+ menor que 200mm3, enquanto não aumentam esse valor acima de 200, deve rastrear de 6 em 6 meses.

Vacinação

Prevenção primária para Câncer de Colo de Útero, não deve ser administrada em gestantes (partículas de vírus-antígenos de capsídeo viral). Tetravalente (atua contra os HPV TIPO 6,11,16,18). Tem como população alvo vacinar 80% da população alvo-imunidade rebanho, sendo o alvo:

*Meninas: 9-14 anos (2 doses 0 e 6 meses), Meninos: 11-14 anos (2 doses 0 e 6 meses), Mulheres HIV+ de 9-26 anos (3 doses- 0,2,6 meses), Outros imunossuprimidos: (3 doses- 0,2,6 meses).

Colposcopia

Exame para avaliar o colo e a zona de transição, ampliada em até 40 vezes. É indicado para algumas alterações no CCO. Como realizar: através de um Colposcópio, utiliza-se o ácido acético 5% (tende a ser capturado pelas células neoplásicas deixando as esbranquiçadas) e Lugol (não capturados pelas células neoplásicas). 

Quando há alterações após acido acético chamamos de acetorreagente e, se há alterações após o Lugol, chamamos de teste de Schiller positivo ou Iodo negativo (com lesões). Geralmente o Iodo do Lugol cora o Glicogênio das células saudáveis, como as células doentes não possuem esse Glicogênio suficiente, elas vão ficar esbranquiçadas, o normal é permanecer marrom.

NIC1-geralmente apresenta por uma infecção transitória por HPV e não é considerada precursora de Câncer de Colo de útero. Lembrar que NIC 2 e 3 NÃO são Câncer, mais sim, lesão pré-neoplásica. A conduta para maiores de 25 anos nesse caso, geralmente é Cirurgia. (Conização com Bisturi frio, Cirurgia de alta frequência ou Laser de CO2).

Câncer de colo de útero

É o câncer ginecológico mais comum entre as mulheres e com mais mortes relacionadas mundialmente. Tem como fatores de risco: Tabagismo, Infecção por HPV, desnutrição, multiparidade, múltiplos parceiros sexuais, baixa escolaridade e Anticoncepcional.

O Carcinoma de células escamosas (80%dos casos) se desenvolve em células infectadas por HPV de alto grau, que se integra ao seu genoma, causando replicação descontrolada. Oncoproteinas E6 e E7, ligam-se as proteínas supressoras de tumor (p53e Rb) inativando-as, e causando aumento das células neoplásicas. 

Os adenocarcinomas, se originam das células colunares do endocérvice, geralmente tem pior prognóstico.

Os sintomas inicialmente se apresentam com um corrimento serosanguinolento e sangramento, evoluindo para edema de membros inferiores, obstrução venosa, invasão nervosa, e Hidronefrose. 

Pacientes com colposcopia insatisfatória ou Lesão de Alto Grau devem ser encaminhados para Conização a frio para confirmação diagnóstica. Lembrar que o estadiamento de Câncer de Colo Uterino é CLÍNICO. Se complementando com Citoscopia, Proctoscopia, Rx de tórax, Tomografia de Crânio e RNM da Pelve com investigação de Linfonodos Para-aórticos.

o envolvimento linfático ou vascular não altera o estadiamento. A extensão lateral não é mais considerada. Em caso de dúvida, o estágio mais baixo deve ser atribuído.

Classificação das displasias

Tratamentos

• Conização: É a retirada de uma parte do colo do útero. Indicada principalmente para as lesões precursoras do câncer. Hoje em dia, é realizada com cirurgia de alta frequência através um uma alça metálica acoplada a um bisturi elétrico.
• Traquelectomia radical: retira o colo e o tecido que o rodeia, com ou sem linfadenectomia pélvica em mulher que pretende preservar a fertilidade.

• Histerectomia (Piver I ou Tipo I): Para tumores IA1, com a remoção do útero, (Piver II ou Tipo II): Para tumores IA2, com a remoção do útero com o tecido paracervical (seccionando o ligamento uterossacros e paramétrios em 50%) + 25% da vagina, com preservação do suprimento vascular do ureter e bexiga. Em geral associa-se a linfadenectomia pélvica, Histerectomia (Piver III ou Tipo III): Para pacientes em estádios I a IIA, com a remoção do útero com o máximo de tecido pélvico, remoção completa do uterossacros e paramétrios, secção do ligamento pubovesical uterino e dissecção completa dos ureteres de seu túnel parametrial, terço proximal da vagina e linfonodos ilíacos, obturadores, hipogástricos e ureterais. A preservação ovariana depende da macroscopia e do tipo histológico do tumor, Histerectomia (Piver IV ou Tipo IV): Idem com remoção também de todo o tecido periureteral, Histerectomia (Piver V ou Tipo V): idem com remoção da parte distal do ureter e bexiga.
• QRT-Tratamento sistêmico: A base do tratamento é na radioterapia, tanto pélvica externa (Teleterapia) quanto Braquiterapia. A quimioterapia é baseada em Cisplatina concomitante a radioterapia. 

As principais complicações são derivadas da ionização da vagina (Retite e cistite Actinica), fistulas e atrofia vaginal.

Autora: Flavia Sena

@flaviasena87

Referências bibliográficas

Brasil. Ministério da Saúde. Instituto Nacional do Câncer. Informações sobre câncer de colo do útero, 2019.

MS / INCA / Coordenação de Prevenção e Vigilância / Divisão de Vigilância e Análise de Situação, 2019.

Oncologia Clínica Terapia Baseada em Evidências: Tumores Sólidos. Editores Dr. Atur Katz, Dr. Frederico Perego Costa, Dr. Giovanni Bariani, Dr. Gustavo dos S. Fernandes, Dr. Claudio Luiz S. Ferrari, Prof. Dr. Paulo Marcelo G. Hoff. 3ª. Edição.

The 2018 International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) uterine cervical cancer staging system introduces a new primary tumor size cutoff value of 2 cm (ie, stage IB1 vs IB2), used to evaluate patients for fertility-sparing radical trachelectomy and to estimate prognosis.

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