O hipotireoidismo é definido como uma síndrome clínica decorrente da redução da concentração ou de ação dos hormônios tireoidianos em nosso corpo, resultando em queda do metabolismo e prejuízo das atividades biológicas que dependem dos estímulos dos hormônios tireoidianos para acontecerem.
Etiologia do hipotireoidismo
O hipotireoidismo pode resultar de um defeito em qualquer parte do eixo hipotálamo-hipófise-tireoide. Na grande maioria dos casos, é causada por doença da tireoide (hipotireoidismo primário).
Muito menos frequentemente é causada pela diminuição da secreção do hormônio estimulante da tireoide (TSH) da glândula pituitária anterior ou pela diminuição da secreção do hormônio liberador de tireotropina (TRH) do hipotálamo.
A causa do hipotireoidismo deve ser identificada em cada paciente pelas seguintes razões: o hipotireoidismo pode ser transitório e requer nenhuma ou apenas terapia de curto prazo, como em pacientes com tireoidite indolor ou tireoidite pós-parto; pode ser causada por um medicamento, como lítio ou um medicamento contendo iodo, e desaparecer quando o medicamento for descontinuado; ´pode ser a primeira ou única manifestação de doença hipotalâmica ou hipofisária.
A causa muitas vezes pode ser identificada, ou pelo menos fortemente inferida, a partir da história e do exame físico.
Em pacientes com hipotireoidismo causado por doença da glândula tireoide, a diminuição da secreção de tiroxina (T4) e triiodotironina (T3) leva a uma redução nas concentrações séricas dos dois hormônios, o que resulta em um aumento compensatório na secreção de TSH.
Assim, a combinação de uma baixa concentração sérica de T4 e uma alta concentração sérica de TSH confirma o diagnóstico e indica que é devido à doença primária da tireoide.
São reconhecidos dois graus de hipotireoidismo primário, o subclínico e o manifesto.
Hipotireoidismo subclínico
O subclínico é definido como uma alta concentração sérica de TSH na presença de concentrações séricas normais de T4 e T3.
Essa combinação de achados reflete a grande sensibilidade da secreção de TSH a reduções muito pequenas na secreção da tireoide. Esses pacientes têm poucos, se houver, sintomas e sinais de hipotireoidismo.
Hipotireoidismo manifesto
O manifesto é definido como uma alta concentração sérica de TSH na presença de uma baixa concentração sérica de T4 livre. A maioria desses pacientes apresenta sintomas e sinais da doença.
Além disso, pode causar hipotireoidismo subclínico ou evidente:
Tireoidite autoimune crônica (de Hashimoto)
A causa mais comum de hipotireoidismo em áreas com iodo suficiente do mundo é a tireoidite autoimune crônica (de Hashimoto), que é causada pela destruição do tecido tireoidiano mediada por células e anticorpos.
A doença tem duas formas: bócio e atrófica. Eles diferem na extensão da infiltração linfocítica, fibrose e hiperplasia das células foliculares da tireóide, mas não na sua fisiopatologia.
Tanto os fatores celulares quanto os humorais podem contribuir para a lesão da tireoide e o hipotireoidismo na tireoidite autoimune crônica. As células T citotóxicas podem destruir diretamente as células da tireoide.
Além disso, mais de 90 por cento dos pacientes com tireoidite autoimune crônica têm altas concentrações séricas de autoanticorpos para tireoglobulina, tireoide peroxidase (antígeno microssomal da tireoide) ou o transportador tireoidiano de sódio-iodeto.
Esses anticorpos têm pouca ou nenhuma atividade funcional. Muitos pacientes também possuem anticorpos que bloqueiam a ação do TSH no receptor de TSH ou que são citotóxicos para as células da tireoide.
Doença iatrogênica
Tireoidectomia, tratamento com radioiodo e radioterapia externa são causas bem conhecidas de hipotireoidismo.
Tireoidectomia
Como o T4 tem meia-vida de sete dias, o hipotireoidismo ocorre dentro de duas a quatro semanas após a tireoidectomia total.
Radioiodoterapia
A terapia com radioiodo (I-131) para o hipertireoidismo de Graves pode causar hipotireoidismo semanas, meses ou anos depois.
Irradiação externa do pescoço
A irradiação externa do pescoço (em doses de 25 Gy [2500 rads] ou mais) também causa hipotireoidismo.
O efeito é dose-dependente, o início é gradual e muitos pacientes apresentam hipotireoidismo subclínico por vários anos antes de desenvolver doença manifesta.
Iodo
Tanto a deficiência quanto o excesso de iodo podem causar hipotireoidismo. A deficiência de iodo é a causa mais comum de hipotireoidismo (e bócio) em todo o mundo.
Quando definida como uma ingestão de iodo inferior a 100 mcg/dia, afeta aproximadamente dois bilhões de pessoas, muitas das quais vivem em áreas montanhosas.
O excesso de iodo também pode causar hipotireoidismo por inibir a organificação do iodeto e a síntese de T4 e T3 (o efeito Wolff-Chaikoff).
Medicamentos
Os medicamentos administrados intencionalmente para diminuir a secreção da tireoide (metimazol e propiltiouracil) podem causar hipotireoidismo.
Os medicamentos usados para tratar condições não tireoidianas que podem causar hipotireoidismo incluem carbonato de lítio, amiodarona (um medicamento que contém iodo), interferon alfa, interleucina-2, inibidores de tirosina quinase e imunoterapia com inibidores de checkpoint (por exemplo, ipilimumabe, pembrolizumabe e nivolumabe).
O hipotireoidismo secundário é aquele causado pela deficiência de TSH, e o hipotireoidismo terciário é causado pela deficiência do hormônio liberador de tireotropina (TRH). Menos de 1% dos pacientes com hipotireoidismo têm uma dessas formas de hipotireoidismo central.
O hipotireoidismo secundário pode ser causado por qualquer uma das causas do hipopituitarismo, na maioria das vezes um tumor pituitário. Outras causas de hipotireoidismo secundário incluem necrose hipofisária pós-parto (síndrome de Sheehan), trauma, hipofisite, tumores não hipofisários, como craniofaringiomas, doenças infiltrativas e mutações inativadoras no gene para TSH ou receptor de TSH.
O hipotireoidismo terciário pode ser causado por qualquer distúrbio que danifique o hipotálamo ou interfira no fluxo sanguíneo portal hipotálamo-hipofisário, impedindo assim a liberação de TRH para a hipófise. Também pode ser causada por mutações no gene do receptor de TRH.
Quadro clínico de Hipotireoidismo
Trata-se de um quadro clínico sistêmico, cujas manifestações se devem a diminuição do metabolismo basal e ao acúmulo de glicosaminoglicanos.
Ao se entender o mecanismo de suas manifestações, consegue-se compreender melhor os surgimento dos sinais e sintomas.
Quando se fala sobre o mecanismo da redução do metabolismo, os sintomas podem ser:
- astenia,
- sonolência,
- intolerância ao frio,
- queda de cabelos e pelos,
- obstipação intestinal,
- ganho ponderal e
- perda do apetite;
Já os sinais são:
- extremidades frias,
- alopecia difusa,
- bradicardia e
- redução dos reflexos.
Já quando trata-se do mecanismo de acúmulo de glicosaminoglicanos, os sintomas são:
- pele seca,
- redução da audição,
- parestesia e voz rouca.
E os sinais são:
- pele espessa e áspera;
- edema generalizado – em face, mãos e pés (mixedema);
- edema de membros inferiores,
- síndrome do túnel do carpo e
- derrames cavitários de serosa (exsudato pleural e pericárdico).
Além disso, pode-se notar apatia, adinamia, depressão, déficits de memória, de atenção e de concentração, alterações menstruais e pressão convergente.
Exames complementares
O diagnóstico laboratorial é feito através da dosagem sérica de TSH e T4 livre (T4L). O TSH é padrão-ouro para avaliação da função tireoidiana, com sensibilidade de 98% e especificidade de 92% para definição do diagnóstico.
No hipotireoidismo primário há inicialmente a elevação de TSH e, na evolução, redução dos níveis de T4 e, posteriormente, de T3. TSH elevado com T4L baixo define a presença de hipotireoidismo primário. Já no central observa-se TSH baixo ou normal e T4L baixo.
A dosagem de anticorpos antitireoidianos, mais especificamente antitireoperoxidase (Anti-TPO) auxilia na definição da etiologia autoimune (tireoidite de Hashimoto).
O central pode estar associado à deficiência de outros hormônios hipofisários – neste caso, deve ser solicitada ressonância magnética da hipófise para definição da etiologia.
Cintilografia de tireoide com 131I não está indicada na investigação do hipotireoidismo – a captação será baixa ou ausente, independentemente da etiologia, tanto nos casos de origem primária como central.
A ultrassonografia de rotina da tireoide não é recomendada, exceção em casos de pacientes com anticorpos antitireoidianos negativos para identificar pacientes com tireoidite autoimune ou com palpação tireoidiana anormal e também pode ser considerada para pacientes com hipotireoidismo subclínico para ajudar na avaliação do risco de progressão para hipotireoidismo.
Diagnóstico diferencial
Devido ao grande espectro de sintomas possíveis, muitos deles inespecíficos, o hipotireoidismo faz diagnóstico diferencial com uma diversidade de condições clínicas, tais como:
- depressão,
- síndrome da fadiga crônica e
- doenças crônicas.
Sugestão de leitura complementar
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Referências
Sales P. Halpern A, Cercato C. O essencial em endocrinologia. 1 ed. Rio de Janeiro: Roca; 2016.
Ross SD. Disorders that cause hypothyroidism. UpToDate. [Internet]; 2022.
Ross SD. Diagnosis and screening for hypothyroidism in nonpregnant adults. UpToDate [Internet]; 2022.
Autora: Joana d’Arc SIlveira Menezes
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