Hipótese de monro-kellie, pressão intracraniana (pic) e muito mais: o que é preciso saber sobre a hemodinâmica intracraniana? | Colunistas

Autorregulação do Fluxo Sanguíneo Cerebral (FSC) x PIC:

Para entender um pouco mais da hemodinâmica cerebral, ou pelo menos uma parte dela, é importante relembrar sobre o mecanismo da autorregulação que envolve essas estruturas. Vamos lá?

Todo órgão possui um fluxo, porém o cérebro tem uma prioridade ainda mais notável, uma vez que a massa cerebral não suporta amplas variações do fluxo sem gerar alterações patológicas, possuindo um limite curto de complacência.

O FSC é diretamente proporcional à pressão de perfusão cerebral (PPC) e inversamente proporcional à resistência vascular cerebral (RVC), ou seja, quanto maior o fluxo, mais chega oxigênio e nutrientes no meu cérebro, porém se houver muito resistência à passagem desses, o mesmo irá diminuir. Esse fluxo depende de quatro fatores: pressão intracraniana (PIC), condições da parede vascular, viscosidade sanguínea e calibre dos vasos cerebrais.

 A PPC é igual à pressão arterial média (PAM: PAS + 2.PAD/3) menos a pressão venosa ou pressão venosa jugular, especificamente (PV/PVjugular). O FSC normal é de 53,5 ml/100g/min, variando desde 20 ml/100g/min na substância branca até 70 ml/100g/min na substância cinzenta para adolescentes e adultos, sendo o valor pediátrico maior, em torno de 100-110 ml/100g/min.

Na anestesiologia, por exemplo, a PAM torna-se um dos principais fatores de monitorização anestésica, uma vez que ela que irá determinar uma boa perfusão desse órgão. A pressão arterial captada no momento pode estar baixa ou um pouco elevada, mas se a PAM estiver adequada, o procedimento é considerado seguro.

Logo, PPC média = PAM – PIC média

A PPC normal é cerca de 80 mmHg, enquanto a PIC (PV) possui um valor variável entre 5 e 15 mmHg. Os valores da PIC alteram-se conforme a posição e idade do indivíduo, sendo seu aumento ou diminuição específico para diferentes patologias.

Logo, FSC = K (constante). PPC/RVC ou ainda FSC = PAM – PVj (PIC)/RVC

A autorregulação do fluxo sanguíneo cerebral (FSC) é definida como a capacidade do órgão em regular o seu suprimento sanguíneo de acordo com as suas necessidades. Na maioria das vezes, é usado para demonstrar a tendência intrínseca em manter constante o fluxo sanguíneo, apesar das alterações possíveis.

Duas alterações comuns envolvendo essas variáveis são a autorregulação metabólica, aumento da FSC com o aumento da necessidade metabólica do cérebro, e a autorregulação pressórica, manutenção do fluxo frente ao aumento ou diminuição da pressão sanguínea.

A autorregulação funciona adequadamente na faixa de variação da PAM de 50 a 160 mmHg, porém conforme a PAM diminui, cai também a perfusão nesse órgão, dilatando-se os vasos de resistência até que atinjam um ponto máximo em resposta à redução da pressão, nesse caso a PIC ainda encontra-se compensada. Após uma redução maior que 50 mmHg, a FSC perde seu mecanismo, caindo abruptamente e ficando dependente da PAM, gerando descompensação da pressão venosa.

Quando ocorre uma vasodilatação intensa gera vasoplegia, excedendo a quantidade de sangue normal na microcirculação (ingurgitamento), aumentando a pressão hidrostática a ponto de gerar um possível edema cerebral com a saída de líquido para o interstício. Pode se tornar irreversível, a ponto da PIC igualar-se à PAM, interrompendo o FSC.

Se a PAM aumenta, tende-se a gerar uma hipertensão intracraniana, definida como o aumento da PIC acima de 20-22 mmHg após um intervalo de 10 minutos ou por medidas seriadas maiores que 22 mmHg em qualquer intervalo de tempo. Se a PAM diminui, tende a ser gerada uma isquemia cerebral. A manutenção da PPC entre 60 a 70 mmHg pode prevenir o quadro anterior, mesmo que seja esse um valor abaixo do adequado.

A Hipótese de Monro-Kellie

Para entender essa teoria, é preciso relembrar que o cérebro ocupa uma posição única no corpo humano, porque está contido dentro de um arcabouço ósseo e ainda fica flutuante sob o líquido cefalorraquidiano (LCR).

A PIC possui uma relação intrínseca com o volume intracraniano (VIC), uma vez que se inclui nesse o volume sanguíneo, devendo ser relembrando que volume e pressão, pela lei de Boyle-Mariotte, são inversamente proporcionais, isso condicionado à temperatura constante, característica do nosso organismo.

O VIC é para ser constante – geralmente em torno de 1600 ml – e depende de três variáveis volumétricas: volume do encéfalo (80%), sanguíneo (10-12%) e liquórico (8-10%).O equilíbrio dinâmico entre esses fatores é explicado pela Hipótese de Monro-Kellie e determina a PIC (pressão intracraniana), sendo sua aplicação o principal fator de manutenção na hemodinâmica desse órgão vital.

Logo, VIC = VE + VL + VS

Para o volume se manter assim sem alterar a PIC, a alteração de uma variável promove modificação de uma ou de todas as outras variáveis. Se o encéfalo aumentar de volume (tumor, hematoma, edema, por exemplo), alguma quantidade de sangue ou líquor deverá escapar para dentro do crânio para que não se eleve a PIC. Quando isso não puder ser mais possível, a PIC irá aumentar.

Deve ser ressaltado que existe uma ordem de manutenção: Volume liquórico < Volume venoso < Volume arterial < Volume cerebral.

O Volume Encefálico e a Hipótese de Monro-Kellie

O cérebro recebe aproximadamente 750 ml/minuto de sangue arterial ou 15% do débito total cardíaco em repouso, possuindo um consumo médio de 20% do consumo de oxigênio corporal. O órgão cerebral não consegue aguentar muito tempo sem a presença de um FSC adequado.

Quando a complacência intracraniana é diminuída ou perdida, ou seja, a capacidade do crânio de tolerar aumentos de volume sem aumento correspondente da pressão venosa já não existe, um pequeno volume adicional já é suficiente para promover altas variações da PIC.

Aumentos do volume cerebral podem gerar diversos problemas, como herniações, torções do tronco cerebral e lesões cerebrais irreversíveis. Isso é variável conforme o paciente, uma vez que leva em conta o tecido cerebral e o seu nível de compressibilidade, afetando tanto a massa cerebral quanto a parede dos ventrículos.

O Líquido Cefalorraquidiano e a Hipótese de Monro-Kellie

O LCR possui, em média, 10% do volume intracraniano e é produzido a uma taxa de 20 ml/hora pelos plexos coroides, tendo como volume total 6 a 60 ml em recém-nascidos e 140 a 170 ml em adultos, sendo renovado a cada seis ou sete horas. Quando há uma alteração no volume do espaço liquórico, a pressão do LCR pode alterar-se e a magnitude desta alteração vai depender do volume e da velocidade com que a alteração do volume ocorre. O LCR é responsável por 70% capacidade de compensação espacial intracraniana e, por isso, ele é o primeiro a ser retirado em caso de necessidade.

Qualquer obstrução de uma das vias ou excesso de produção pode gerar um inchaço, aumentando a PIC, que, caso evolua, irá ser chamado de hidrocefalia, tornando necessária uma intervenção cirúrgica para desobstrução do canal, retirada do tumor ou do líquido acumulado.

O Volume sanguíneo e a Hipótese de Monro-Kellie

É aproximadamente 10% do volume intracraniano, sendo que algumas literaturas consideram um valor ainda menor. Normalmente, separado em 60% no lado venoso e 40% no lado arterial. Por conta de o sistema arterial possuir mais vasomotricidade, a resposta vascular cerebral está restrita ao sistema arterial, enquanto que do lado venoso, corresponderá ao valor da pressão intracraniana.

Os vasos intracranianos podem ser divididos em:

• Artérias de condução, formado pelas grandes artérias e pelas superficiais do cérebro;
• Artérias de resistência, formado pelas arteríolas e canais pré-capilares, tendo essas um papel importante da autorregulação do FSC.
• Artérias de trocas, formado pelos capilares, possuindo relação com a RVC.
• Sistema de depósito ou reservatório, formado pelas vênulas e veias, compreendendo um sistema de baixa pressão e grande volume, que irá determinar a PIC.

O sistema venoso é considerável incompressível, o sangue venoso dos seios e, eventualmente, mais líquor podem ser “forçados” a sair do crânio por conta disso, sendo o segundo volume alterado de acordo com a Hipótese. O volume sanguíneo pode ser reduzido por compressão do leito vascular com ejeção de sangue para fora da caixa craniana e contribui com 30% da capacidade de compensação espacial.

Se o fluxo for impedido (exemplos de situações: tosse, aumento da pressão intratorácica/abdominal, turgência jugular/estase venosa), esse aumento no sistema reservatório irá desencadear o aumento da pressão intracraniana. Isso significa que pacientes com trauma cerebral, seja a etiologia que for, precisam manter a cabeça elevada a 30° (ajustar a cabeceira), a fim de manter o ângulo venoso, facilitando a drenagem sem interferência da pressão arterial.

Considerações finais

Muitas aplicações clínicas tornam imprescindível o conhecimento acerca da hemodinâmica básica cerebral, não apenas para os amantes da neurologia, mas para qualquer profissional médico. É interessante saber sobre as propriedades da autorregulação, conceitos como PIC, PPC  e FSC, além de entender como funciona a Hipótese de Monro-Kellie.

Pontos-chave

• PPC = PAM – PIC;
• O FSC é diretamente proporcional à pressão de perfusão cerebral (PPC) e inversamente proporcional à resistência vascular cerebral (RVC).
• O cérebro possui um mecanismo de autorregulação pressórica que funciona adequadamente na faixa de variação da PAM de 50 a 160 mmHg.
• A PAM é um dos critérios importantes para monitorização da PPC;
• PIC descompensada: PAM < 50 mmHg (FSH dependente apenas da PAM);
• A Hipótese de Monro-Kellie explica o equilíbrio dinâmico entre os volumes intracranianos (VIC = VE + VS + VL), sendo determinantes para a PIC;
• Ordem de manutenção: Volume liquórico < Volume venoso < Volume arterial < Volume encefálico.
• Fluxo venoso impedido, manter posição neutra da cabeça (30° de elevação em cabeceira) para manter a PIC estável.

“Pessoas de sucesso não tem menos problemas que outras, elas apenas decidiram que, apesar de tudo, sempre seguirão em frente” Ben Carson, neurocirurgião pediátrico, psicológico e escritor (autor do livro Mãos Talentosas).

Instagram: @m3dscene

O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.

Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.

Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.

Referências bibliográficas

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