Hipofunção tireoidiana: instalação, clínica e manejo

A hipofunção tireoidiana, ou hipotireoidismo, é um distúrbio endócrino comum resultante da deficiência do hormônio tireoidiano. Nos Estados Unidos e em outras áreas de ingestão adequada de iodo, a doença autoimune da tireoide (doença de Hashimoto) é a causa mais comum de hipotireoidismo; em todo o mundo, a deficiência de iodo continua a ser a principal causa.

Também chamado de tireoide hipoativa, o hipotireoidismo geralmente afeta pessoas com mais de 60 anos e é mais comum em mulheres do que em homens. Pode ser descoberto através de um exame de sangue de rotina ou após o início dos sintomas.

Códigos CID-10

Estes incluem o seguinte:

• O código da Classificação Internacional de Doenças, 10ª Revisão, Modificação Clínica (CID-10-CM) para “outro hipotireoidismo” é E03
• O código CID-10-CM para “hipotireoidismo, não especificado” é E03.9

Tipos

O hipotireoidismo, ou hipofuncão dos hormônios tireoidianos, pode ser:

• Primário: hipofunção por falha da glândula tireoide em produzir hormônios tireoidianos.
• Secundária: hipofunção por falha hipofisária anterior a que gere redução do hormônio estimulante da tireoide (TSH), com redução da produção e liberação do hormônio tireoidiano.
• Terciária: hipofunção por falha hipotalâmica, que gere déficit do hormônio liberador da tireotrofina ou TRH.

No entanto, outros podem ser citados, como o:

• Materno, em que o TSH fica aumentado em comparação com a tiroxina livre diminuída;
• Subclínico, que costuma ser assintomático, de insuficiência leve da tireoide, com níveis normais de T4 e T3, e elevação mínima de TSH;
• Coma mixedematoso, uma forma rara e grave da doença que se associa a insuficiência múltipla de órgãos. 

Sendo necessário destaque para o termo hipotireoidismo central, definido por:

• Incluir causas secundárias e terciárias, devido à maior dificuldade de diferenciar entre hipotalâmicas e hipofisárias em alguns casos.

Epidemiologia 

Em relação aos indicadores gerais, podemos citar que:

• Essa patologia aumenta sua frequência de acometimento com a idade.
• É mais prevalente em mulheres.
• Em países em desenvolvimento, a deficiência de iodo representa grande parte das causas de hipotireoidismo, apesar das iniciativas globais.
• O tipo mais prevalente é o hipotireoidismo primário.
• Já o subclínico é maior em pessoas brancas que em negros e hispânicos.

Fisiopatologia

Tendo em vista que a doença se caracteriza por uma baixa dos hormônios tireoidianos que acaba por gerar déficit metabólico, é preciso entender o eixo eixo hipotalâmico-hipofisário e as funções dos hormônios T3 e T4 para compreender o hipotireoidismo em seus diversos tipos.

Quanto ao eixo hipotalâmico-hipofisário:

• A cadeia é iniciada pelo hipotálamo com sua produção do hormônio liberador de tireotrofina (TRH).
• O TRH, atua na hipófise e induz a produção do  hormônio estimulador da tireoide ou tireotrópico (TSH).
• O TSH vai para a corrente sanguínea e ao chegar aos folículos tireoidianos, estimula a produção e secreção de T3 e T4.

Em concordância, os hormônios T3 e T4  são os próprios inibidores do eixo, assim quando estão altos, atuam na inibição no hipotálamo e hipófise. Dessa forma, para entender a consequente letargia metabólica, é preciso ainda compreender que:

• O hormônio T3 executa uma ação de controle metabólico (estímulo ao consumo do oxigênio celular e geração de energia, além de modular a expressão gênica de algumas células).
• Já o T4, o principal hormônio produzido pela tireoide, ou seja, é um pré-pró-hormônio, que é convertido em T3 nos tecidos.

Na falta de hormônios tireoidianos, o feedback negativo fica prejudicado, o que consequentemente aumenta os níveis de TSH.

Hipotireoidismo vs. hipertireoidismo

O hipotireoidismo e o hipertireoidismo têm efeitos opostos. Com hipertireoidismo, ou tireoide hiperativa, a glândula tireoide produz muito hormônio tireoidiano.

A maior quantidade de hormônio da tireoide faz com que algumas funções em seu corpo se tornem mais rápidas, como sua frequência cardíaca. O paciente pode ter perda de peso e dificuldade para dormir.

O hipertireoidismo é menos comum que o hipotireoidismo. Afeta cerca de 1% de pessoas com 12 anos ou mais nos Estados Unidos. Assim como o hipotireoidismo, ocorre com mais frequência em mulheres e pessoas com mais de 60 anos.

O que causa o hipofunção tireoidiana

As causas mais comuns de hipotireoidismo são:

• Tireoidite de Hashimoto
• tratamento com iodo radioativo
• cirurgia de tireóide
• radioterapia
• medicamentos
• deficiência de iodo

Causas menos comuns incluem:

• distúrbios da hipófise
• doença congênita
• gravidez
• Tireoidite de Quervain

Tireoidite de Hashimoto

O sistema imunológico é projetado para proteger as células do seu corpo contra bactérias e vírus invasores. Quando bactérias ou vírus desconhecidos entram em seu corpo, seu sistema imunológico responde enviando células de combate para destruir as células estranhas.

Às vezes, o corpo confunde células normais e saudáveis ​​com células invasoras. Isso é chamado de resposta autoimune. Se a resposta autoimune não for regulada ou tratada, o sistema imunológico pode atacar tecidos saudáveis. Isso pode causar sérios problemas médicos, incluindo condições como hipotireoidismo.

A tireoidite de Hashimoto é uma condição autoimune e a causa mais comum de uma tireoide hipoativa no Brasil. Esta doença ataca a glândula tireóide, causando danos que reduzem a função da tireóide.

Afeta mais frequentemente mulheres de meia-idade, mas pode ocorrer em homens e crianças. Esta condição também ocorre em famílias. Se um membro da família do seu paciente recebeu um diagnóstico desta doença, o risco de tê-la é maior.

Sinais e sintomas específicos

A seguir estão os sintomas mais específicos da tireoidite de Hashimoto:

• Sensação de plenitude na garganta
• Aumento indolor da tireoide
• Exaustão
• Dor no pescoço transitória, dor de garganta ou ambos

Tratamento com iodo radioativo para hipertireoidismo

Se a glândula tireoide produz muito hormônio tireoidiano, o paciente tem uma condição conhecida como hipertireoidismo. O tratamento para esta condição visa reduzir e regular a produção de hormônios tireoidianos.

O tratamento padrão para o hipertireoidismo usa iodo radioativo para destruir as células da tireoide. Isso pode fazer com que os níveis do hormônio da tireoide permaneçam baixos permanentemente.

Remoção cirúrgica de tireóide

Se toda a glândula tireóide for removida como resultado de problemas de tireóide, o paciente desenvolverá hipotireoidismo. O uso de medicamentos para a tireoide a longo prazo é o tratamento primário.

Se apenas uma parte da glândula for removida, a tireoide ainda poderá produzir hormônios suficientes por conta própria. Os exames de sangue ajudarão a determinar a quantidade de medicamentos para a tireoide que o paciente pode precisar.

Radioterapia

Se o paciente recebeu um diagnóstico de câncer de cabeça ou pescoço, linfoma ou leucemia, pode ter sido submetido à radioterapia. A radiação usada para o tratamento dessas condições pode retardar ou interromper a produção do hormônio da tireoide, levando ao hipotireoidismo.

Quadro clínico de hipofunção tireoidiana

O hipotireoidismo comumente se manifesta como uma diminuição da atividade física e mental, mas pode ser assintomático. Os sintomas e sinais desta doença são muitas vezes sutis e nem sensíveis nem específicos. Sinais e sintomas clássicos (por exemplo, intolerância ao frio, inchaço, diminuição da sudorese e pele áspera) podem não estar presentes tão comumente quanto se acreditava.

Muitos dos sintomas mais comuns são inespecíficos e difíceis de atribuir a uma causa específica. Os indivíduos também podem apresentar apneia obstrutiva do sono (secundária à macroglossia) ou síndrome do túnel do carpo. As mulheres podem apresentar galactorréia e distúrbios menstruais. Consequentemente, o diagnóstico de hipotireoidismo é baseado na suspeita clínica e confirmado por exames laboratoriais.

Sinais na anamnese

Os seguintes são sintomas de hipotireoidismo:

• Fadiga, perda de energia, letargia
• Ganho de peso
• Diminuição do apetite
• Intolerância ao frio
• Pele seca
• Perda de cabelo
• Sonolência
• Dores musculares, dores nas articulações, fraqueza nas extremidades
• Depressão
• Labilidade emocional, deficiência mental
• Esquecimento, memória prejudicada, incapacidade de concentração
• Constipação
• Distúrbios menstruais, fertilidade prejudicada
• Diminuição da transpiração
• Parestesias e síndromes de compressão nervosa
• Visão embaçada
• Audição diminuída
• Plenitude na garganta, rouquidão

Sinais no exame físico

Sinais físicos de hipotireoidismo incluem o seguinte:

• Ganho de peso
• Fala e movimentos lentos
• Pele seca (ou, raramente, pele amarelada de caroteno)
• Icterícia
• Palidez
• Cabelos grossos, quebradiços e parecidos com palha
• Perda de pêlos do couro cabeludo, pêlos axilares, pêlos pubianos ou uma combinação
• Expressão facial maçante
• Características faciais grosseiras
• Inchaço periorbital
• Macroglossia
• Bócio (simples ou nodular)
• Rouquidão
• Diminuição da pressão arterial sistólica e aumento da pressão arterial diastólica
• Bradicardia
• Derrame pericárdico
• Distensão abdominal, ascite (incomum)
• Hipotermia (apenas em estados graves de hipotireoidismo)
• Edema sem depressões (mixedema)
• Edema pontiagudo das extremidades inferiores
• Hiporeflexia com relaxamento retardado (pseudomiotonia), ataxia ou ambos

Coma mixedematoso

O coma mixedematoso é uma forma grave de hipotireoidismo que ocorre mais comumente em indivíduos com hipotireoidismo não diagnosticado ou não tratado que são submetidos a um estresse externo. As características são as seguintes:

• Estado mental alterado
• Hipotermia
• Bradicardia
• Hipercapnia
• Hiponatremia
• Cardiomegalia, derrame pericárdico, choque cardiogênico e ascite podem estar presentes

Sintomas de hipofunção em adultos

Além dos sintomas mais comuns de hipotireoidismo, pesquisas indicam que os sintomas de hipotireoidismo em homens também podem incluir disfunção erétil.

Os sintomas de hipotireoidismo em mulheres podem incluir adicionalmente:

• dificuldades de fertilidade
• alterações menstruais, particularmente períodos irregulares ou pesados
• problemas durante a gravidez, incluindo anemia

Também é possível desenvolver hipotireoidismo durante a gravidez. Os sintomas geralmente serão semelhantes aos de outros casos de hipotireoidismo.

Sinais de hipofunção em jovens

Embora o hipotireoidismo seja menos comum em pessoas mais jovens, ele ainda pode ocorrer. A condição pode causar desenvolvimento mais lento em crianças e puberdade precoce em adolescentes.

Os bebês também podem nascer sem função tireoidiana, uma condição chamada hipotireoidismo congênito. Os sintomas de hipotireoidismo em bebês podem incluir:

• dormindo mais do que o normal
• constipação
• dificuldade de alimentação
• crescimento retardado (se a condição não for tratada)

Em alguns casos, bebês com hipotireoidismo podem não apresentar sintomas.

Sintomas graves de hipofunção

Se o hipotireoidismo não for tratado, o paciente pode desenvolver sintomas adicionais:

• rosto inchado e sensível
• rouquidão
• anemia
• perda de audição

Em casos raros, o hipotireoidismo grave pode resultar em coma mixedema, uma condição com risco de vida que requer cuidados de emergência. Embora a condição não envolva realmente estar em coma, o paceinte pode apresentar:

• fadiga
• hipotermia
• pressão sanguínea baixa
• frequência cardíaca baixa

Fatores de risco de hipofunção tireoidiana

• Idade > 60 anos
• Sexo feminino
• Bócio
• Doença nodular tireoidiana
• História familiar tireoidiana
• História de radioterapia para cabeça e pescoço (radiação externa e iodo radioativo)
• Doença autoimune tireoidiana e extratireoidiana 
• Fármacos (amiodarona, lítio, tionamidas, interferon-α etc.) 
• Baixa ingestão de iodo, síndrome de Down, síndrome de Turner

Diagnóstico de hipofunção tireoidiana

Apesar das alterações metabólicas serem sistêmicas e muitos outros exames terem a possibilidade de alteração, o diagnóstico de hipotireoidismo é dado por dois exames: TSH e T4L. 

Três situações costumam ocorrer: (TSH / T4L)

1. ↑TSH  e ↓T4L (produção de TSH adequada, o problema se encontra, provavelmente na glândula tireóidea — menos comum, mas pode também ser central e o problema estar na molécula do TSH)
2. ↑TSH  e T4L adequado (o T4L está com índices normais devido a compensação do TSH, isso aponta para um tipo subclínico)
3. ↓TSH  e ↓T4L (ambos índices reduzidos aponta para um defeito central que não esteja estimulando adequadamente a tireoide)

Contudo, em suspeita de causas autoimunes (como tireoidite de hashimoto, alguns exames podem auxiliar na definição da causa, como AntiTPO e Anti-TG.

Assim como na suspeita de etiologia central, em que faz-se necessário o pedido de uma ressonância magnética da sela túrcica, para identificação de possíveis tumores ou lesões infiltrativas.

Anormalidades no hemograma completo e perfil metabólico que podem ser encontrados em pacientes com hipotireoidismo incluem o seguinte:

• Anemia
• Hiponatremia dilucional (com aumento do hormônio antidiurético [ADH])
• Hiperlipidemia
• Aumentos reversíveis da creatinina
• Elevações nas transaminases e creatinina quinase

Rastreio de hipofunção tireoidiana

Não existem recomendações universais de triagem para doenças da tireoide para adultos. A American Thyroid Association recomenda o rastreamento aos 35 anos e a cada 5 anos a partir de então, com maior atenção aos pacientes de alto risco, como os seguintes:

• Mulheres grávidas
• Mulheres com mais de 60 anos
• Pacientes com diabetes tipo 1 ou outra doença autoimune
• Pacientes com histórico de irradiação no pescoço

No entanto, o Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas (ACOG) não recomenda o rastreamento universal para doenças da tireoide em mulheres grávidas. No entanto, aqueles que estão em maior risco justificam a triagem. Isso inclui mulheres grávidas com histórico pessoal ou familiar de doença da tireoide, diabetes tipo 1 ou sintomas sugestivos de doença da tireoide. Não há benefício comprovado na triagem de mulheres grávidas com glândula tireoide levemente aumentada, enquanto aquelas com bócio significativo ou nódulos tireoidianos distintos requerem triagem.

Tratamento da hipofunção tireoidiana

Os objetivos do tratamento da hipotireoidismo é reverter a progressão clínica e corrigir distúrbios metabólicos, como evidenciado por níveis sanguíneos normais de hormônio estimulante da tireoide (TSH) e tiroxina livre (T4). O hormônio da tireoide (levotiroxina) é administrado via oral para complementar ou substituir a produção endógena. Em geral, o hipotireoidismo pode ser adequadamente tratado com uma dose diária constante de levotiroxina (LT4).

Controvérsia significativa persiste em relação ao tratamento de pacientes com hipotireoidismo leve. Revisões da Força-Tarefa de Serviços Preventivos e um painel de especialistas independentes de provas para conclusivas recomendar o tratamento de recomendações com níveis de TSH  4.5-10 mUI/L.

Tratamento em casos graves

Em pacientes com coma mixedema, uma abordagem eficaz consiste no seguinte:

• Dê 4 µg de LT4 por quilograma de peso corporal (aproximadamente 200-250 µg) como um bolus IV em dose única ou firme, a partir do risco de doença cardíaca e idade do paciente
• 24 horas depois, dê 100 µg IV
• Subsequente, dê 5µg/dia IV0, com doses de estresse de glicoticóides IV
• Ajustar a dados com base nos achados clínicos e dados
• Fornecer cobertura antibiótica para sepse
• Evitar contração de volume

Resumo dos principais pontos de hipofunção tireoidiana

Sintomas que devem levantar suspeitas:

• fraqueza
• fadiga
• intolerância ao frio
• constipação
• cãibras musculares
• ganho de peso

Exames que devem ser solicitados diante da suspeita:

• hormônio estimulante da tireoide (TSH) sérico – o exame mais importante
• tiroxina livre sérica (T4)

Referências sobre hipofunção tireoidiana:

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Perguntas Frequentes sobre hipofunção tireoidiana:

1 – Quais são os sintomas de hipofunção tireoidiana?

Alterações cutâneas, queda de cabelos, ganho de peso, câimbras, depressão, declínio cognitivo, entre outros.

2 – Que exames são essenciais de serem solicitados?

Tiroxina livre sérica (T4) e hormônio estimulante da tireoide sérico (TSH).

3 – Como é o tratamento da hipofunção tireoidiana?

É feito por meio da reposição do hormônio tireoidiano (levotiroxina).