1. Introdução
A maioria dos pacientes portadores de hipertensão precisará de medicação mesmo com as modificações do estilo de vida para alcançar a meta pressórica.
As cinco principais classes de fármacos anti-hipertensivos – diuréticos (DIU), bloqueadores dos canais de cálcio (BCC), inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA), bloqueadores dos receptores da angiotensina II (BRA) e betabloqueadores (BB).
2. Quais as características do fármaco perfeito para a hipertensão arterial
São características desejáveis do fármaco anti-hipertensivo:
- Capacidade de reduzir a morbimortalidade cardiovascular (CV);
- Eficácia por via oral;
- Boa tolerância;
- Preferivelmente, dose única diária;
- Possibilidade de ser usado em associação;
3. Monoterapia ou usar a combinação de fármacos qual a melhor conduta?
O tratamento com medicamentos pode ser iniciado com monoterapia ou com combinação de fármacos. Porém, a estratégia de combinar os fármacos é preferida .
A monoterapia pode ser a estratégia anti-hipertensiva inicial para pacientes que estejam com hipertensão arterial no estágio 1, com risco CV baixo ou com níveis pressóricos de 130-139/85-89 mmHg , de risco CV alto ou para indivíduos idosos. Nesses pacientes a meta de redução é pequena ou deve ser feita de maneira gradual, para que se possa evitar evitar eventos adversos.
Quadro 1: Tratamento farmacológico de acordo com a classificação da PA, idade e RC. Fonte: Diretrizes Brasileiras de Hipertensão 2020
3.1 Monoterapia
As classes de anti-hipertensivos consideradas preferenciais para o controle da PA em monoterapia inicial são:
- DIU tiazídicos ou similares;
- BCC;
- IECA
- BRA
3.2 Combinação de fármacos
Para o tratamento no regime de combinações de medicamentos, deve-se sempre utilizar medicamentos que tenham mecanismos de ação diferentes, exceto quando há associação de diuréticos tiazídicos com poupadores de potássio. Caso a meta da cifra pressórica não seja atingida, podemos ajustar de doses e/ou adicionar mais fármacos à combinação.
Essa associação de medicamentos pode reduzir a ocorrência de efeitos colaterais, devido a utilização de menor dose de cada um dos agentes envolvidos na combinação ou porque um dos medicamentos pode agir como antagonista dos efeitos adversos do outro. As associações em doses fixas, e em um único comprimido vão ser preferenciais, devido os pacientes aderirem melhor.
Quadro 2: Fluxograma de tratamento Fonte: Diretrizes Brasileiras de Hipertensão 2020
4. Como tratar pacientes com hipertensão e diabetes melito (DM)
A hipertensão arterial (HA) é uma patologia comum nos pacientes portadores de DM, principalmente DM tipo 2. Quando reduzimos as cifras pressóricas nesses pacientes, temos como resultado uma diminuição de eventos macro e microvasculares e da mortalidade nesse grupo.
Pacientes com DM, podem utilizar todos os medicamentos que temos disponíveis para tratar hipertensão. Porém, usamos preferencialmente bloqueadores do sistema renina-angiotensina-aldosterona, principalmente nos pacientes que já possuem as lesões de órgãos-alvo (LOA) causadas pelo diabetes.
Como já foi dito podemos associar medicamentos, e aqui podemos usar associado aos BRAs um bloqueador dos canais de cálcio (BCC) e/ou um diurético (DIU).
5. Como tratar pacientes com hipertensão e síndrome metabólica (SM)
A síndrome metabólica é uma condição onde se existe uma associação de fatores de risco CV, como obesidade central, elevação de glicemia , elevação de triglicerídeos e taxas baixas de HDL. Sendo que esses fatores estão ligados à elevação da pressão arterial.
Para se selecionar medicamentos para esses pacientes temos como opções preferências os inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA), os bloqueadores dos receptores da angiotensina (BRA) e BCC.
6. Como tratar pacientes com hipertensão e doença arterial coronária (DAC)
O tratamento da HA associada à DAC, vai incluir os pacientes que tiveram um infarto agudo do miocárdio, com angina de peito e os que passaram por revascularização miocárdica, aqui as classes preferenciais são BB, IECA ou BRA, além de estatinas e aspirina. Os BB são benéficos após IAM, principalmente no intervalo de até dois anos depois do infarto. Alguns medicamentos podem ser acrescentados, como BCC e diuréticos tiazídicos, caso esses pacientes não atinjam suas metas pressóricas.
Qual o tratamento de primeira linha da HAS?
Os seguintes fármacos podem ser utilizados em monoterapia: Diuréticos, Bloqueadores do Canal de Cálcio (diidropiridínicos), Inibidores da ECA e Bloquadores do Receptor de Angiotensina 2. Em alguns casos, Beta-bloqueadores.
Qual associação de medicamentos eu posso fazer na HAS?
Em terapia dupla tem-se: IECA ou BRA + Diurético (DIU) ou Bloqueador do Canal de Cálcio (BCC). Caso não bata as metas, faz-se IECA ou BRA + BCC + DIU. A espironolactona entra apenas como 4º fármaco.
Quais pacientes hipertensos devem fazer terapia farmacológica?
Qualquer paciente em HAS estágio 2 ou maior deve iniciar terapia redutora da pressão. Ademais, pacientes em estágio 1, com risco cardiovascular moderado a grave também deve iniciar medicação.
Referência:
- Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial – 2020 https://doi.org/10.36660/abc.20201238
http://departamentos.cardiol.br/sbc-dha/profissional/pdf/Diretriz-HAS-2020.pdf
