O que é? Quais as principais causas? Como tratar?
Forma de hipertensão arterial (HA) relacionada a uma condição clínica identificável, que pode ser tratada por uma terapia específica.
A sua prevalência varia entre 3% a 5%. Antes de realizar uma investigação de causas secundárias para hipertensão, deve-se verificar se houve:
- Medida inadequada da PA
- Hipertensão do avental branco
- Tratamento inadequado
- Progressão das lesões nos órgãos salvos da hipertensão
- Presença de comorbidades
- Interação medicamentosa
Situações que sugerem a investigação das causas de hipertensão arterial secundária estão sumarizadas na tabela abaixo:
Os portadores de hipertensão arterial secundária são mais suscetíveis a risco CV e renal e apresentam maior impacto nos órgãos alvo, uma vez que possuem níveis pressóricos mais elevados, além de atuação de mecanismos hormonais e moleculares.
Os distúrbios causadores da HA secundária podem ser classificados como não endócrinos e distúrbios endócrinos, também podem ser causados de forma exógena, através de medicamentos, hormônios e substâncias exógenas.
Então quais são as causas não endócrinas?
Doença Renal Crônica (DRC)
Define-se DRC a condição progressiva de perda de função renal. Caracteriza-se por uma Ritmo de Filtração Glomerular estimado (RFG-e) < 60mL/min ou alterações no exame de urina, como albuminúria 30mg/24h ou razão albuminúria/creatininúria 30mg/g e/ou na morfologia renal. A HA é quase universal nos pacientes com DRC e se configura como consequência e causa.
Essa perda de função renal gera um acúmulo de sódio, que gera expansão do líquido extracelular, o que gera aumento da pressão arterial. A curto prazo essa elevação de pressão é benéfica, pois aumenta a filtração de sódio e sua excreção. Outro mecanismo ocorre pela inibição de K+Atpase, o que reduz a reabsorção de sódio e gera um aumento na concentração de sódio nas células tubulares.
Além disso, tem-se a ativação do Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona (SRAA). Os altos níveis de norepinefrina geram vasoconstrição e inibe o óxido nítrico, vasodilatador. Esse mecanismo potencializa a hipertensão.
A HA aumenta progressivamente conforme ocorre o declínio da função renal. Pacientes hipertensos devem dosar a creatinina sérica associada ao cálculo do RFG e realizar exame de urina. Exames como ultrassonografia e a tomografia computadorizada (TC) ou ressonância nuclear magnética (RNM) podem ser necessárias. A HA acelera a progressão da DRC, enquanto a redução da PA a atenua.
O tratamento é realizado com antagonistas de canais de cálcio di-hidropirimidínicos, que são eficazes na redução de proteinúria em pacientes com DRC secundária a nefropatia diabética, os betabloqueadores são usados com frequência. Os alfabloqueadores e inibidores de ação central também podem ser utilizados devido a super ativação do sistema nervoso simpático.
Hipertensão Renovascular (HARV)
Causa comum e potencialmente reversível de hipertensão arterial secundária, ocorre por estenose parcial ou total, que pode ser uni ou bilateral da artéria renal (EAR) ou de algum dos seus ramos, o que desencadeia e mantém significante isquemia renal geralmente em obstruções acima de 70%.
A prevalência e etiologia variam em relação à idade e nível pressórico. Em mulheres jovens, a HARV ocorre mais por displasia fibromuscular (DFM). Em idosos a causa mais comum é aterosclerose, que pode ser aterosclerose periférica e/ou coronária.
A doença pode ser assintomática até atingir níveis críticos associados à estimulação de mecanismos fisiopatológicos hipertensivos e isquemia renal.
A tabela abaixo indica manifestações clínicas que sugerem a presença da HARV. O padrão-ouro é a arteriografia renal convencional, porém por se tratar de um exame invasivo não deve ser a escolha inicial. O doppler renal é a indicação para o rastreamento.
Fonte: https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0101-28002010000500009
O tratamento da HARV pode ser farmacológico, dilatação da estenose da artéria renal com ou sem implante de stent no vaso acometido ou cirúrgico ou através da revascularização ou autotransplante a depender da indicação do paciente. O tratamento medicamentoso é recomendado em situações em que há ausência de evidências sugestivas de que a estenose é a causadora de HAS ou isquemia renal. Consiste no uso de inibidores da enzima conversora da angiotensina, contraindicado para pacientes com estenose bilateral ou unilateral na vigência de um único rim. O uso de bloqueadores de canais de cálcio é uma alternativa.
Os procedimentos que visam revascularização, como a cirurgia e a dilatação com ou sem stent, são indicados para os portadores de DFM e para os portadores de etiologia
aterosclerótica que não conseguem controlar a PA ou tenham perda progressiva da função renal ou descompensação clínica cardiológica (edema agudo de pulmão, insuficiência cardíaca e angina refratária).
SAHOS
É definida como a obstrução recorrente das vias aéreas superiores durante o sono, o que resulta períodos de apneia, hipopneia, dessaturação e oxiemoglobina, além de frequentes despertares durante o sono. A ativação simpática, redução da sensibilidade dos barroreceptores, aumento de marcadores inflamatórios, espécies reativas de oxigênio, endotelina-1 e disfunção endotelial, são alguns dos mecanismos responsáveis pelo aumento persistente da PA nesses pacientes.
Pacientes com síndrome metabólica, pacientes com alterações no padrão de sono são algumas das indicações para investigação da SAHOS. O diagnóstico é realizado pela presença de 5 ou mais episódios de apneia e/ou hipopneia por hora na polissonografia. Diante disso, o tratamento consiste em perda de peso, em pacientes obesos, uso de pressão positiva contínua em vias aéreas superiores (CPAP) durante o sono.
Coartação de aorta
Cardiopatia congênita, que gera constrição da aorta, geralmente após a origem da subclávia esquerda. Há uma relação inversa entre o tempo de exposição da HAS e a sua reversão após a correção, por isso é importante o diagnóstico precoce. A suspeita baseia-se em sintomas ([MOU1] [BDCI2] HA resistente ou refratária, cefaleia, fraqueza nas pernas aos esforços, manifestações de IC, angina, dissecção da aorta ou hemorragia cerebral) e no exame físico revela presença de pressão arterial sistólica pelo menos 10 mmHg maior na artéria braquial em relação à artéria poplítea, a ausência ou diminuição de pulsos também pode ser indicativa. Na ausculta pode estar presente sopro sistólico interescapular advindo do local de coartação e sopro sistólico amplo em toda a parede torácica devido a dilatação das artérias intercostais colaterais.
O tratamento pode ser realizado através de procedimento endovascular em indivíduos mais jovens ou cirurgia, nos casos de hipoplasia do arco aórtico e/ou necessidade e ressecção da coartação. Há cura da HAS em até 50% dos pacientes.
Causas endócrinas
Hiperaldosteronismo Primário (HP)
Condições em que ocorrem um aumento na produção de aldosterona, de forma independente do SRAA. Corresponde a em média 6,1% dos casos de Hipertensão arterial secundária, mas pode variar entre 3% a 22%. A hiperplasia adrenal cortical bilateral é a causa mais frequente de HP, os adenomas produtores de aldosterona são a segunda causa mais comum. A confirmação do diagnóstico é realizada pela TC de cortes finos ou cateterismo de veias adrenais com coleta sanguínea de aldosterona e cortisol, que tem por objetivo identificar a origem da secreção de aldosterona, indicada em pacientes com adrenais normais ou alterações bilaterais na TC.
O tratamento pode ser adrenectomia unilateral em casos adenomas produtores de aldosterona enquanto casos de hiperplasia, utiliza-se de mineralocorticoides, como espironolactona 50 a 400mg/dia. O objetivo da terapêutica deve ser o desbloqueio da renina, que está suprimida no HP.
Feocromocitoma e Paragangliomas
São tumores produtores de catecolaminas, localizados na medula adrenal (feocromacitomas) ou em regiões extra adrenais (paragangliomas). O diagnóstico é realizado através da dosagem de catecolaminas e seus metabólitos no sangue e urina. Para avaliação da localização, recomenda-se o uso de TC e RNM, que é superior na identificação de paragangliomas.
Os sintomas do feocromocitoma associado à hipertensão, corresponde a uma tríade clássica de cefaleia, sudorese profusa e palpitações. O tratamento é preferencialmente cirúrgico. No tratamento clínico são usados alfabloqueadores combinados ou não com inibidores de enzima conversora de angiotensina, bloqueadores dos canais de cálcio e betabloqueadores.
Hipotireoidismo
Condição clínica em que há uma redução dos hormônios tireoideanos circulantes. O seu quadro clínico é inespecífico, com sintomas como fadiga, sonolência e ganho de peso (discreto na maioria dos casos). O hipotireoidismo aumenta a resistência vascular e o volume extracelular e geralmente causa uma discreta elevação de pressão (< 150/100mmHg) e está relacionado com um aumento de risco de hipertensão arterial diastólica. O diagnóstico é confirmado com tiroxina (T4) livre, geralmente baixo e hormônio tireotrófico (TSH) elevado.
Hipertireoidismo
Condição clínica em que há um aumento de hormônios tireoideanos circulantes. O aumento da contratilidade cardíaca e consumo de O2 geram um aumento do débito cardíaco, em resposta a esses mecanismos pode ocorrer hipertensão, sendo mais comum a sistólica. O quadro clínico é mais proeminente na doença de Graves, com a presença de palpitação, perda de peso, exoftalmia, bócio, tremores de extremidades, pele quente, intolerância ao calor. O diagnóstico se baseia na dosagem de T4, que geralmente está elevado e do TSH, geralmente diminuído. A presença de anticorpo antirreceptor de TSH sugere doença de Graves.
Hiperparatireoidismo primário
Doença causada pelo aumento do paratormônio (PTH), o que resulta em distúrbio no metabolismo do cálcio. A frequência de Hipertensão arterial em pacientes com hiperparatireoidismo primário varia entre 10 a 60%. O quadro clínico, muitas vezes, é assintomático, mas pode gerar sintomas como poliúria, polidipsia, osteoporose, constipação, litíase renal e HA. A fisiopatologia da hipertensão arterial não é bem definida. A investigação da condição é realizada através de exames como dosagem de calcemia (cálcio total e/ou iônico), fósforo, PTH e cálcio total em urina de 24h, além de vitamina D.
Síndrome de Cushing
Síndrome atrelada ao aumento dos níveis de cortisol, que pode ocorrer de forma endógena, através de tumor produtor do hormônio adrenorticotrófico ACTH, que estimula as adrenais e aumenta a produção de cortisol ou exógena, geralmente pelo uso crônico de corticoesteroides. A HA ocorre em 75% a 80% dos portadores da síndrome. O aumento da presença de cortisol estimula a ação vasopressora das catecolaminas, ação do cortisol em receptores mineralocorticoides e ativação do SRAA. Os sintomas presentes são fácies em lua cheia, obesidade central, pletora, fraqueza muscular, cansaço, hirsutismo, estrias abdominais.
O diagnóstico é confirmado com a dosagem de cortisol basal, cortisol salivar à meia noite e cortisol em urina de 24h, além de teste da depressão com dexametasona. Em casos de suspeita de causa endógena, exames como TC de adrenal e RNM de hipófise são úteis. O tratamento depende da etiologia, pode ser cirúrgico, se necessário ressecção ou remoção de tumor e pode ser medicamentoso. Para o controle da PA pode se associar dieta e diuréticos e/ou inibidores de angiotensina II, bloqueadores de canais de cálcio e simpatolíticos de ação central.
Obesidade
Excesso de gordura corporal, sendo que a distribuição excessiva de gordura visceral gera alterações hormonais, inflamatórias e endoteliais. Esses mecanismos são responsáveis pela liberação de citocinas e adipocinas, que aumentam a resistência à insulina, hiperatividade do SRAA e do sistema nervoso simpático, o que acarreta retenção de sódio e água. O diagnóstico é realizado pela avaliação do IMC, sendo que acima de 30 já configura obesidade, a medida da circunferência abdominal auxilia no diagnóstico de obesidade central. O tratamento inclui mudanças no estilo de vida e consequentemente redução de peso.
Acromegalia
Excesso de hormônio do crescimento (GH), gerado por adenomas hipofisários secretores de GH, que estimula a secreção hepática de insuline like growth fator-I (IGF-1), responsável pelas manifestações clínicas. A HA pode ocorrer em 30% dos pacientes devido a retenção hidrossalina, consequência do efeito antinatriurético do GH, hiperatividade do SRAA, do sistema nervoso simpático e disfunção endotelial, além de disglicemia, hipertrofia ventricular esquerda (HVE) e AOS.
A avaliação laboratorial é realizada pela dosagem IGF-1 e GH séricos. RNM de sela túrcica pode ser utilizada para identificação do tumor. O tratamento pode ser cirúrgico, radioterápico ou medicamentoso, utilizando análogos da somatostatina.
Causas exógenas
A hipertensão também pode ser agravada ou induzida por medicamentos, uso de hormônios e substâncias exógenas. Os mecanismos podem incluir retenção de volume (glicocorticoides, cetoconazol, anticoncepcionais orais, terapia andrógena, anti-inflamatório não esteroide [AINE]); hiperatividade simpática (descongestionantes, anfetaminas, Inibidor da monoamina oxidase [IMAO], antidepressivos, outros medicamentos utilizados em psiquiatria e cocaína, inibidores de calcineurina); além de hiper-reatividade do SRAA (imunossupressores).
Portanto é recomendado avaliação prévia da pressão arterial do paciente antes do início dessas medicações e acompanhamento durante o uso de medicações com potencial de agravar a hipertensão ou desencadeá-la.
Conclusão
As diversas causas de hipertensão arterial secundária dificultam a eficácia do tratamento medicamentoso e aumentam os riscos cardiovasculares desses pacientes. Diante disso é necessário conhecer essas possíveis causas, saber identificá-las de preferência mais precocemente possível, pois, em algumas situações, como na coartação de aorta, quanto maior o tempo de exposição a HAS menor a chance de revertê-la. Portanto é necessário saber reconhecer achados sugestivos de hipertensão arterial secundária e saber conduzir a investigação de suas causas.
Brenda de Castro Igino
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referências
Hiperaldosteronismo primário: quem investigar e como fazer um screening adequado: https://cardiopapers.com.br/hiperaldosteronismo-primario-quem-investigar-e-como-fazer-um-screening-adequado/
Hipertensão arterial sistêmica secundária: https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0101-28002010000500009
Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial – 2020: https://abccardiol.org/wp-content/uploads/articles_xml/0066-782X-abc-116-03-0516/0066-782X-abc-116-03-0516.x14831.pdf
Feocromocitoma: atualização diagnóstica e terapêutica: https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-42301997000300012#:~:text=A%20tr%C3%ADade%20cl%C3%A1ssica%20do%20feocromocitoma,raramente%20pode%20ser%20observada%20bradicardia.
Cirurgia do hiperparatireoidismo: https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100-69912002000300008
