Introdução
O Herpes Zoster (HZ) também conhecido como cobreiro ou fogo selvagem é causado pelo vírus varicela-zoster (VVZ), o mesmo responsável pela varicela, o qual persiste de forma latente no sistema nervoso após a infecção primária, por toda a vida do indivíduo. É autolimitada, apresentando um ciclo evolutivo de cerca de 2 semanas. Acomete igualmente pessoas do sexo masculino e feminino, com maior incidência em adultos e idosos.
Quando ocorre a reativação do VVZ, seja em um nervo craniano, seja em um gânglio dorsal da raiz, com sua propagação pelo nervo sensorial para o dermátomo, é que levará às manifestações cutâneas dolorosas.
Patogenia
A partir de uma infecção primária pelo VVZ, o vírus permanece latente nas células dos gânglios sensoriais, sendo reativado na idade adulta ou em pessoas que possuem algum comprometimento do sistema imunológico, como àqueles com doenças crônicas, neoplasias, AIDS e outras. Caracteriza-se por erupções vesiculares que tendem a distribuir-se pelos dermátomos. O VVZ infectante está presente tanto na varicela, quanto no Herpes Zoster.
Estando em latência, após algum evento que reative o vírus, este distribui-se pelos nervos periféricos até atingir a pele, onde irá causar as erupções características da doença. Os nervos mais acometidos são os intercostais, gerando manifestações no tronco, porém ainda podem afetar a região cervical, nervo trigêmeo e região lombossacra.
Quadro clínico
O paciente inicia com sintomas prodrômicos como dores nevrálgicas, parestesias, febre baixa, mal-estar, prurido e sensibilidade localizada. Sequencialmente, surgem erupções cutâneas, inicialmente com máculas e pápulas, as quais evoluem para vesículas, pústulas e crostas.
As erupções são unilaterais, sendo muito raros os casos em que ultrapassam a linha mediana, seguindo a trajetória do nervo. Surgem de forma gradual e levam de 2 a 4 dias para se estabelecerem. Quando não há infecção secundária, em alguns dias, essas lesões secam e formam crostas, evoluindo para cura em, aproximadamente, 2 a 4 semanas.
A dor pode se manifestar com características distintas, variando de leve a intensa, em queimação ou lancinante. Quando o nervo trigêmio é afetado, cerca de 40% dos pacientes com mais de 50 anos de idade e com maior frequência nas mulheres, apresentam a neuralgia pós-herpética, um quadro em que a dor persiste após as erupções cutâneas desaparecerem e pode perdurar de meses a anos. Tal manifestação interfere no sono e nas atividades diárias dos pacientes.
O envolvimento do VII par craniano, leva à combinação de paralisia facial periférica e rash no pavilhão auditivo, denominado síndrome de Hawsay-Hurt, cuja recuperação é pouco provável. Já ao acometer o nervo facial, leva à paralisia de Bell e quando ocorrem lesões na ponta e na asa do nariz sugere-se o envolvimento do ramo oftálmico do trigêmeo, com possível comprometimento ocular.
Diagnóstico
Na grande maioria dos casos de Herpes Zoster, o diagnóstico é feito de maneira clínica e em dados epidemiológicos, não havendo necessidade de realizar exames complementares. Contudo, como existem diversas doenças cutâneas que tendem a se comportar de maneira semelhante, os exames complementares podem ser úteis para realizar o diagnóstico diferencial.
Laboratorialmente, a confirmação do diagnóstico se dá por meio do vírus isolado das lesões vesiculares durante os primeiros 3 a 4 dias de erupção, a partir de material que foi obtido pela raspagem da lesão. Dentre os testes sorológicos estão: ensaio imunoenzimático (ELISA), aglutinação pelo látex, PCR e a detecção de anticorpos contra o antígeno de membrana (FAMA).
No que tange ao diagnóstico diferencial, deve-se considerar que as infecções por herpesvírus-simples e Coxsackie também podem causar lesões vesiculares em dermátomos.
Complicações
A principal complicação do herpes-zoster é a neuralgia pós-herpética, mas ainda se incluem alterações oftalmológicas e alterações otológicas.
As definições para a neuralgia pós-herpética sofrem variações quanto ao tempo mínimo em que a dor persiste, oscilando entre 1 e 6 meses. A persistência da dor, assim como a sua intensidade tem forte impacto na qualidade de vida desses pacientes, resultando em perda de peso, fadiga e depressão. Mesmo após realizado tratamento farmacológico, alguns pacientes podem apresentar uma persistência da dor.
É frequente a instalação de complicações oftalmológicas devido ao herpes-zoster, especialmente quando relacionado ao nervo trigêmio e o nervo nasociliar. Algumas manifestações são: sinéquias, ceratite, glaucoma e necrose de retina em pacientes imunocomprometidos.
Embora rara, a síndrome de Ramsay-Hunt, ocorre em razão da infecção dos nervos facial e auditivo. Tem como característica intensa otalgia, formação de vesículas no canal auditivo, paresia ou paralisia facial e erupções cutâneas local. Além disso, pode apresentar-se com vertigem, hipoacusia e zumbido.
Algumas infecções bacterianas secundárias de pele também podem ocorrer, como impetigo, abscessos, celulite, erisipela, ocasionadas por Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes e outras que podem desencadear quadros sistêmicos de sepse, pneumonia, artrite, encefalite ou meningite e endocardite.
Tratamento
O tratamento deve ser instituído tão logo os sintomas forem observados, de forma a reduzir a dor aguda, a infecção viral aguda e prevenir a neuralgia pós-herpética. Da mesma forma, deve-se adotar medidas que previnam o surgimento de infecções secundárias, embora, as lesões de pele tendem a apresentar uma involução espontânea. O tratamento com o antiviral Aciclovir, durante 7 a 10 dias, mostra-se efetivo para as infecções recorrentes pelo VVZ, bem como tem demonstrado produzir moderada redução do desenvolvimento de neuralgia pós-herpética.
Para reduzir a intensidade e a duração da dor associada à infecção pelo HZ, tem sido administrado Prednisolona em conjunto com o Aciclovir. Em casos de dores mais severas pode ser necessária a prescrição de medicamentos narcóticos.
Características epidemiológicas
Ocorre em todas as idades, no entanto, há uma maior incidência na população idosa. Além disso, inclui-se no grupo de risco para a infecção os pacientes com HIV, doença de Hodgkin, transplantados de medula e aqueles em uso de medicações imunossupressoras e anticancerígenas.
Em pacientes infectados pelo HIV, a incidência de HZ é cerca de 15 vezes maior do que em pessoas não infectadas.
Vacina
A vacina para o Herpes-Zoster está disponível no Brasil desde 2014. A imunização é indicada para a população com mais de 60 anos de idade. Composta pelo mesmo vírus atenuado presente na vacina contra a varicela, é administrada em dose única, por via subcutânea.
Até o momento, essa vacina encontra-se disponível apenas na rede privada, não estando disponível na rede pública de saúde.
Referências
Penna, Gerson Oliveira, et al. Doenças infecciosas e parasitárias: guia de bolso. Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, 2010.
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Portella, Ana Virgínia Tomaz, et al. «Herpes-Zóster e Neuralgia Pós-Herpética». Revista Dor, vol. 14, n. 3, setembro de 2013, pp. 210–15. DOI.org (Crossref), https://doi.org/10.1590/S1806-00132013000300012.
Coelho, Pedro Alexandre Barreto, et al. «Diagnóstico e manejo do herpes-zóster pelo médico de família e comunidade». Revista Brasileira de Medicina de Família e Comunidade, vol. 9, n. 32, agosto de 2014, pp. 279–85. DOI.org (Crossref), https://doi.org/10.5712/rbmfc9(32)994.
Veronesi: tratado de infectologia / editor científico Roberto Focaccia. — 5. ed. rev. e atual. — São Paulo: Editora Atheneu, 2015. Obra em 2 vol. Vários autores. Bibliografia. ISBN 978-85-388-0648-6
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