Hepatites virais: tudo o que você precisa saber para manejar seu pacientes!
As hepatites virais formam um grupo de cinco doenças diferentes e diversos vírus podem ser os causadores, sendo os principais: HAV, HBV, HCV, HDV e HEV, porém, outros agentes etiológicos também podem aparecer, como Epstein-Barr, CMV, VHS, vírus da febre amarela e da rubéola.
Geralmente os quadros de hepatites virais são autolimitados, persistindo por cerca de um a dois meses, porém pode durar cerca de seis meses, no máximo; em outros casos, porém, as hepatites podem evoluir com sintomas extra-hepáticos significativos, resultando em doença hepática crônica.
Epidemiologia das hepatites virais
Hepatites virais são consideradas doenças comuns, afetando de 0,5 a 1% da população dos Estados Unidos anualmente.
A hepatite mais prevalente é a hepatite A, com 48% dos acometidos, seguidos da hepatite B, 34% e C, em 15% dos doentes, a hepatite D é muito menos frequente, juntamente com a E.
No Brasil, representam um problema de saúde pública, sendo doenças transmissíveis endêmico-epidêmicas, porém o comportamento epidemiológico dessas doenças está sendo alterado nos últimos anos, principalmente devido à cobertura vacinal, no que se refere ao vírus da hepatite B e maior detecção nos bancos de sangue da presença do vírus C, além disso, as melhorias nas condições sanitárias e socioeconômicas também contribuíram para a menor incidência das hepatites virais.
Fisiopatologia hepatites virais
As lesões dos hepatócitos, quando analisadas histologicamente, mostram intensa resposta de linfócitos T citotóxicos aos antígenos virais expressos nas membranas celulares dos hepatócitos, linfócitos killer naturais e citotoxidade celular dependente de anticorpos também modulam a inflamação durante a infecção aguda na hepatite A.
Com a recuperação do paciente, acontece títulos elevados de anticorpos contra os antígenos do envelope, como anti-HAV, anti-HBs, anti-HCV-E1, anti-HCV-E2, e anti-HEV – esses anticorpos podem conferir imunização, ainda que parcial, contra a reinfecção.
Quadro clínico das hepatites virais
Não existe um quadro clínico patognomônico das Hepatites Virais e a distinção entre os diferentes tipos de lesões hepatocelulares não pode ser feita apenas considerando as manifestações clínicas. A apresentação do paciente pode ser de infecção sintomática ou assintomática, ictérica ou anictérica, e ainda colestática. No geral, o quadro clínico se desenrola em três fases subsequenciais:
Fase prodrômica
Nesse período, os sinais e sintomas são inespecíficos e predominantemente sistêmicos e gastrintestinais: mal-estar, astenia, anorexia, artralgias, mialgias, tosse, cefaleia, fotofobia, náuseas, vômitos e diarreia.
Esse quadro é muito semelhante ao gripal e a febre, se presente, costuma ser baixa, entre 38 e 38,5º, pode existir também desconforto abdominal devido à hepatomegalia dolorosa, podendo associar-se à esplenomegalia.
Principalmente na hepatite B, tem a chance de existir artrite ou glomerulonefrite em decorrência da deposição de imunocomplexos. Observação – nas crianças, geralmente não nota-se a fase prodrômica e o quadro já se abre na fase ictérica.
Fase ictérica
Depois de uma variação de vários dias a poucas semanas, a fase prodrômica passa para a fase ictérica, caracterizada principalmente pelo surgimento da icterícia, associada ou não com colúria, hipocolia fecal e prurido que, juntas, indicam a Síndrome Colestática.
Os sintomas da fase prodrômica regridem ou abrandam – com a icterícia, a febre desaparece – com exceção dos sintomas gastrintestinais, que podem acentuar. Atenção para o fato de que a fase ictérica pode não aparecer! Nas infecções subclínicas, o comum é que não haja essa fase. Fase de convalescênça
Essa fase é marcada principalmente pela percepção do paciente da sua melhora. Dura algumas semanas e o seu término representa o fim do quadro agudo da hepatite. A partir de agora, ou o paciente está curado ou evoluiu para a cronicidade – em alguns casos de infecção pelo HBV ou HCV.
A duração das três fases não deve passar de 6 meses e, caso ultrapasse esse tempo, deve-se investigar uma hepatite crônica.
Etiologias das hepatites virais
Hepatite A
O Hepatitis A vírus é um vírus de RNA, com capsídeo icosaédrico, desprovido de envelope e pertencente à família picornaviridae, gênero hepatovírus.
A transmissão é fecal-oral ocorre quando o indivíduo ingere conteúdo contaminado. Dessa forma, a mucosa intestinal é atravessada e então atinge a corrente sanguínea, chegando ao fígado, onde tem início a replicação viral. Com a replicação, as partículas são eliminadas juntamente com a bile e eliminada nas fezes, contaminando então o solo, lençol d’água, mar.
O HAV é órgão-específico, por isso, as manifestações extra-hepáticas são raras e a lesão hepatocelular é decorrente da própria resposta imune do paciente, mediada por linfócitos TCD8+.
A incubação do vírus dura de 10 a 50 dias – quanto maior a dose ingerida, maior o tempo de incubação – e a maioria dos pacientes é assintomática, porém, caso haja manifestação clínica, a fase prodrômica caracteriza-se por febre, náuseas, vômitos, mialgia, anorexia e fadiga, e a fase ictérica tem início até 10 dias após os sintomas iniciais.
A hepatite A é a mais associada com síndrome colestática intra-hepática, cursando com prurido, colúria e acolia fecal, além da icterícia. A transmissão pode ocorrer de 2 a 3 semanas antes do surgimento da icterícia até 2 semanas após sua regressão.
Hepatite B
O vírus da hepatite B é de DNA, com uma parte dupla-fita e outra fita-simples, pertencente à família Hepadnaviridae; possui envoltório lipídico e núcleo central denso (core).
O envoltório lipídico expressa o antígeno HBsAg e o core possui outro antígeno, HBcAg, e um outro antígeno, secretado na circulação sanguínea pelos hepatócitos infectados, é o HBeAg; existe ainda o antígeno X, estimula a transcrição dos genes virais e celulares, estimulando também a transcrição de genes de outros vírus, como o HIV, quando há coinfecção. A infecção pelo HBV pode resultar em infecção subclínica, na maioria das vezes, ou em doença hepática, com icterícia. Em cerca de 90% dos casos, há recuperação completa, principalmente em adultos, nos 10% restantes, pode haver cronificação, mais vista em crianças.
A principal via de transmissão é a sexual, podendo haver transmissão também através do contato com sangue infectado (agulhas, lâminas de barbear, acidentes com materiais perfurocortantes, hemodiálise), transmissão vertical e também por fluidos corpóreos (apenas em grandes concentrações de saliva ou esperma).
As fases clínicas da doença estão intimamente relacionadas com os marcadores sorológicos:
Anti-Hbc IgM
Aparece no soro 1 a 2 semanas após o HBsAg, juntamente com os sintomas da hepatite. Esse anticorpo permanece positivado por 4 a 5 meses. O anti-HBc IgG aparece depois do IgM, permanecendo positivo por tempo indeterminado, mesmo após a cura ou cronificação. Anti-HBc IgM positivo fecha o diagnóstico!
Anti-HBs
Surge após 1 a 2 meses do início dos sintomas e após algumas semanas depois do HBsAg negativado (esse período é conhecido como ‘’janela imunológica’’), marcando o início da fase de convalescência, com a queda das aminotransferases e redução da icterícia e sintomas sistêmicos. A produção satisfatória do anti-HBs é fundamental para a recuperação do paciente e a presença do HBsAg por mais de seis meses indica cronificação da infecção.
Anti-HBsAg
Marca a proteção contra o vírus, pela cura ou pela vacinação.
HBeAg
É o marcador sorológico da replicação viral ativa, aparecendo durante a fase sintomática e durando enos do que o HBsAg
Hepatite C
O HCV pertence à família Hepacivirus e é comporto por RNA de cadeia simples, envolto por membrana lipídica. O genótipo mais agressivo e mais frequente no nosso meio é o genótipo 1 e a mutação intensa do vírus dificulta o desenvolvimento de vacinas.
A transmissão se dá por exposição a sangue contaminado, percutânea, hemotransfusão e transplante de órgãos, a transmissão sexual e perinatal é menos comum.
Os sintomas surgem de 6 a 12 semanas após a exposição, porém a grande maioria dos pacientes apresenta forma assintomática da doença na fase aguda, e os pacientes agudamente infectados possuem cerca de 80% de chances de se tornarem portadores crônicos da hepatite C.
Aminotransferases elevam-se de 2 a 8 semanas após a exposição e o ALT (TGP) pode chegar de 25 a 100 vezes acima do valor de normalidade, porém geralmente não ultrapasse 10 vezes o limite.
Anti-HCV: negativo na fase aguda, positivando a partir de 8 semanas e permanecendo positivo mesmo com a cura
HCV-RNA: sempre precisa ser feito! Está positivo na fase crônica e negativado com a cura.
Na Hepatite C existem manifestações extra-hepáticas, principalmente na fase crônica, como glomerulonefrite e porfiria cutânea tardia.
Não existe vacina para o vírus C.
Hepatite D
HDV é um vírus RNA que precisa do envelope do HBV para sobreviver e se replicar. A coinfecção HBV e HDV aumenta a chance de hepatite fulminante, mas não tem relação com cronificação. A superinfecção ocorre quando um paciente crônico com HBV é infectado pelo HDV e tem ainda maior associação com hepatite fulminante.
A transmissão é pelo contato com sangue e relações sexuais desprotegidas. A recuperação é atingida após 12 a 16 semanas e apenas raramente ocorre cronificação.
Hepatite E
O vírus E possui 4 genótipos (1 e 2 são vírus primariamente humanos e 3 e 4 são primariamente suínos, podendo também infectar seres humanos).
A transmissão é fecal-oral e se da principalmente pela ingesta de água contaminada.
Os vírus dos genótipos 1 e 2 transmitem a Hepatite E epidêmica, com sintomatologia e evolução semelhante à Hepatite A – o organismo, em resposta, produz anti-HEV IgM e IgG, essa forma predomina em jovens adultos e não tem muita relação com cronificação.
Diagnóstico das hepatites virais
O diagnóstico das hepatites virais (A, B, C, D e E) envolve uma combinação de exames laboratoriais específicos para identificar o tipo do vírus e o estágio da infecção. Abaixo estão os principais pontos para cada tipo de hepatite viral:
Hepatite A
Geralmente, é autolimitada e não cronifica. O diagnóstico é feito por meio de sorologia para detectar o anticorpo anti-HAV IgM, que indica infecção aguda. A presença de anti-HAV IgG sugere imunidade, seja por infecção passada ou vacinação.
Hepatite B
O diagnóstico envolve vários marcadores sorológicos:
- HBsAg (Antígeno de superfície do HBV): Indica infecção ativa (aguda ou crônica).
- Anti-HBc IgM: Indica infecção recente (hepatite aguda).
- Anti-HBc total: Indica infecção passada ou crônica.
- Anti-HBs: Indica imunidade após infecção resolvida ou vacinação.
- HBeAg: Marcador de replicação viral ativa e alta infectividade.
- Carga viral do HBV (HBV-DNA): Utilizada para monitorar replicação viral e resposta ao tratamento.
Hepatite C
Faz-se o diagnóstico inicial pelo teste de anticorpos anti-HCV. No entanto, um resultado positivo requer confirmação com a detecção do HCV-RNA (PCR), que avalia a presença de RNA viral e, consequentemente, uma infecção ativa. A genotipagem do HCV também é útil para determinar o tipo de tratamento.
Hepatite D
O HDV só infecta pessoas que também possuem HBV, pois precisa do HBsAg para se replicar. Faz-se o diagnóstico pela detecção do anti-HDV IgM (infecção aguda) ou anti-HDV total para infecção crônica. O HDV-RNA também pode ser utilizado para confirmar infecção ativa.
Hepatite E
Diagnóstico inicial por anticorpos anti-HEV IgM para infecção aguda e anti-HEV IgG para infecção passada. Em casos de suspeita de infecção ativa, pode-se detectar HEV-RNA em amostras de sangue ou fezes.
Além dos testes específicos, os exames de função hepática (como ALT e AST) ajudam a avaliar o grau de inflamação hepática.
Tratamento das hepatites virais
Não existe tratamento específico para as formas agudas, indica-se repouso relativo, aumento de ingesta calórica, tratar os sintomas (antitérmicos, antieméticos), evitar bebidas alcóolicas e medicamentos hepatotóxicos, como paracetamol, por 6 meses.
Caso a hepatite seja fulminante, é necessário o transplante hepático. Em relação à Hepatite B, vale ressaltar a importância da vacinação como forma de prevenção.
- Hepatite C: caso o paciente esteja sintomático, é importante dosar o HCV-RNA 12 semanas após o início do quadro, caso continue persistente, tratar com terapia antiviral específica; porém, se o paciente estiver assintomático, o tratamento deve ser imediato. Assim, a droga utilizada é o interferon associado ou não com a ribavirina.
Já nas formas crônicas, existem alguns critérios para o tratamento
- Hepatite B: HbsAg positivo por mais de seis meses, HBeAg positivo ou HBV-DNA > 30 mil cópias/mL (replicação); ALT/AST > 2 vezes o limite de normalidade. Pode-se realizar a biópsia hepática se ocorrer atividade inflamatória intensa. Por fim, se ausência de contraindicação, faz-se o tratamento com interferon durante 4 meses
- Hepatite C: anti-HCV positivo e HCV-RNA positivo; ALT/AST > 1,5 vezes o limite de normalidade; biópsia hepática sugerindo atividade inflamatória intensa e ausência de contraindicação à caso seja genótipo 1, administra-se interferon associado à ribavirina via subcutânea por 12 meses ou ribavirina sem associações; caso seja genótipo 2 ou 3, usa-se interferon ou ribavirina por 6 meses.
Referência bibliográfica
- SANTOS, Maria. Hepatite B e C: Diagnóstico e Monitoramento. In: SOUZA, Carlos. Doenças Infecciosas e Parasitárias. 3. ed. Rio de Janeiro: Editora Médica, 2019. p. 122-138.
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