De maneira simples, o termo hemostasia pode ser definido como o conjunto de mecanismos corporais que atuam para prevenir a perda de sangue após a ruptura da parede de um vaso sanguíneo. Esse processo é fundamental para a manutenção da integridade vascular e da estabilidade do organismo.
Etapas da hemostasia
Para que a hemostasia atinja seu objetivo final com eficiência, ocorrem quatro etapas principais:
- Vasoconstrição;
- Formação do tampão plaquetário;
- Coagulação sanguínea;
- Reparo do vaso com reconstrução fibrosa.
Essas fases não ocorrem de forma isolada, mas sim de maneira sequencial e interdependente, garantindo uma resposta eficaz à lesão vascular.
Vasoconstrição
A vasoconstrição é a primeira resposta ao dano vascular. Ela ocorre principalmente pela contração das células musculares lisas da túnica média do vaso lesionado. Essa contração é estimulada por fatores locais liberados no local da lesão e também pela ativação das plaquetas.
Como resultado, há uma diminuição imediata do fluxo sanguíneo, o que reduz significativamente a perda de sangue e facilita as próximas etapas da hemostasia.
Formação do tampão plaquetário
As plaquetas são fragmentos citoplasmáticos originados dos megacariócitos, células gigantes presentes na medula óssea. Quando os prolongamentos citoplasmáticos dos megacariócitos penetram em capilares da medula óssea, onde se fragmentam para formar as plaquetas. Essas estruturas são anucleadas, incapazes de se dividir, e possuem uma vida média de 8 a 12 dias.
Em condições normais, sua superfície rica em glicoproteínas evita a adesão ao endotélio íntegro. No entanto, quando há lesão e exposição do colágeno subendotelial, ocorre sua ativação, iniciando os processos de coagulação.
Portanto, a formação do tampão plaquetário tem início com a exposição do colágeno da parede vascular danificada. Esse colágeno ativa as plaquetas, que passam por mudanças morfológicas, como dilatação, formação de pseudópodes e liberação de grânulos. Esses grânulos contêm substâncias que se ligam ao colágeno e ao fator de von Willebrand, que é derivado do plasma.
Paralelamente, ocorre a liberação de tromboxano A2, que promove um efeito de feedback positivo, recrutando ainda mais plaquetas para o local da lesão. Esse tampão primário é eficaz em pequenas lesões, mas precisa ser reforçado em traumas maiores.
Formação do coágulo sanguíneo
Quando a lesão vascular é mais significativa, o tampão plaquetário precisa ser estabilizado por meio da formação do coágulo de fibrina. Nessa etapa, substâncias da parede lesionada ativam fatores do sangue e das plaquetas, desencadeando uma complexa cascata de reações. Estão envolvidos componentes como fibrinogênio, protrombina, fator tecidual, cálcio, fator V, fator VII, entre outros.
A fibrina formada entrelaça as plaquetas e sela a lesão. Posteriormente, o coágulo sofre uma retração, essencial para aproximar as bordas do vaso e iniciar o processo de cicatrização.
Controle e equilíbrio da coagulação
Em condições fisiológicas normais, predominam os fatores anticoagulantes na circulação, o que impede a formação de coágulos de forma desnecessária.
Por outro lado, quando há lesão vascular os fatores pró-coagulantes ativam-se localmente, superando os anticoagulantes e promovendo a formação do coágulo. Esse equilíbrio é vital para evitar complicações como tromboses ou sangramentos excessivos
Hemostasia: início da coagulação
A coagulação sanguínea começa com a ativação do complexo ativador de protrombina, formado ao final das vias intrínseca ou extrínseca. Esse complexo, na presença de íons cálcio, converte a protrombina em trombina.
A trombina, por sua vez, cliva o fibrinogênio, transformando-o em monômeros de fibrina. Esses monômeros se polimerizam, originando as fibras de fibrina, que formam um emaranhado com plaquetas, células do sangue e plasma, dando origem ao coágulo.
Tanto a protrombina quanto o fibrinogênio são proteínas produzidas no fígado, e sua produção depende de níveis adequados de vitamina K. Portanto, doenças hepáticas ou deficiência dessa vitamina podem comprometer significativamente a coagulação.
Estabilização do coágulo
Inicialmente, o coágulo formado é frágil, sustentado apenas por ligações de hidrogênio entre os polímeros de fibrina.
Contudo, a trombina também ativa o fator estabilizador de fibrina, que promove a formação de ligações covalentes entre os monômeros, tornando o coágulo muito mais resistente.
Posteriormente, as plaquetas contraem esse coágulo, aproximando as bordas da lesão e expulsando o soro, que é a parte líquida do coágulo sem os fatores de coagulação.
Além disso, a trombina atua com um efeito de feedback positivo, estimulando ainda mais a conversão de protrombina em trombina, acelerando todo o processo.
Fibrinólise: dissolução do coágulo
Após o controle do sangramento e início da cicatrização, o coágulo pode ser remodelado ou dissolvido.
Em locais onde o coágulo se formou sem lesão verdadeira, sua dissolução evita eventos trombóticos indevidos, contribuindo para o equilíbrio hemostático. Isso é possível graças à conversão do plasminogênio em plasmina, uma enzima que digere as fibras de fibrina. Esse processo de fibrinólise acontece após alguns dias, quando o fluxo sanguíneo já está restabelecido.
Hemostasia: via extrínseca da coagulação
Quando há lesão na parede do vaso ou em tecidos adjacentes rapidamente ativa-se a via extrínseca. As células lesionadas liberam o fator tecidual, que se combina com o fator VII, formando um complexo que ativa o fator X. Este, por sua vez, se une ao fator V, formando o complexo ativador de protrombina.
O fator X atua como uma protease, convertendo protrombina em trombina, enquanto o fator V funciona como acelerador do processo, tornando a via extrínseca uma resposta rápida e eficaz à lesão.
Esquema via extrínseca
Hemostasia: via intrínseca da coagulação
A via intrínseca da coagulação inicia-se por um trauma que atinge diretamente o sangue, levando à ativação do fator XII, que, por sua vez, ativa o fator XI. Em seguida, ocorre a ativação do fator IX, com auxílio do fator VIII, formando um complexo que, junto a fatores plaquetários, ativa o fator X.
A partir desse ponto, a cascata entra na chamada via comum, que é compartilhada tanto pela via intrínseca quanto pela extrínseca. O fator X, em associação com o fator V, forma o complexo ativador de protrombina, responsável por converter a protrombina em trombina, desencadeando a sequência de eventos já descrita na coagulação.
Vale destacar que a via intrínseca tem uma progressão mais lenta em comparação com a via extrínseca, que atua de forma mais rápida e imediata.
Esquema Via intrínseca
Doença de von Willebrand
O fator de von Willebrand é uma glicoproteína presente tanto no plasma quanto na membrana das plaquetas, sendo sintetizada por células endoteliais e megacariócitos. Sua principal função é atuar como uma espécie de “ponte”, ligando as plaquetas ao subendotélio exposto em casos de lesão vascular.
Além disso, esse fator facilita a adesão entre plaquetas, contribuindo para a formação do trombo. Outra função essencial é a proteção do fator VIII da coagulação, impedindo sua degradação pela proteína C ativada, o que reforça sua importância no processo hemostático.
A doença de von Willebrand, por sua vez, também conhecida como angio-hemofilia, é uma condição hereditária de caráter autossômico dominante, causada por mutações no cromossomo 12, que afeta homens e mulheres igualmente.
Na doença, ocorrem alterações na quantidade e/ou qualidade do fator de von Willebrand, resultando em tempo de sangramento prolongado, mesmo com contagem plaquetária normal. A deficiência também compromete a agregação plaquetária, a formação do coágulo e a ativação da via intrínseca da coagulação.
Classificação da doença
A doença classifica-se em diferentes tipos:
- Tipo 1: Mais comum, caracteriza-se por diminuição dos níveis séricos do fator de von Willebrand, sem alteração estrutural.
- Tipos 2A, 2B e 2N: Envolvem alterações funcionais e estruturais da proteína.
- Tipo 3: O tipo mais raro e grave, de caráter recessivo, onde os níveis do fator de von Willebrand são praticamente indetectáveis.
É importante destacar que utiliza-se laboratorialmente o cofator de ristocetina para avaliar a capacidade de agregação plaquetária induzida pelo fator de von Willebrand.
Manifestações clínicas
As manifestações clínicas da doença de von Willebrand variam conforme a gravidade e o tipo. Nos casos mais leves, os sintomas podem ser inexistentes ou se limitarem a sangramentos leves e de curta duração.
No entanto, em formas mais graves, especialmente quando há deficiência significativa do fator VIII, podem ocorrer:
- Hemartroses (sangue nas articulações);
- Epistaxes (sangramentos nasais);
- Hemorragias gastrointestinais;
- Menorragias (fluxo menstrual excessivo, afetando de 35 a 65% das mulheres com a doença);
- Gengivorragias (sangramentos gengivais), entre outros.
Esses quadros exigem avaliação cuidadosa, especialmente em procedimentos cirúrgicos ou no uso de anestesia.
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
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