A hemossiderose representa uma condição caracterizada pelo acúmulo excessivo de ferro nos tecidos, predominantemente sob a forma de hemossiderina. Embora, inicialmente, esse depósito possa não provocar dano celular direto, a persistência do excesso de ferro altera a homeostase tecidual e, progressivamente, favorece processos inflamatórios, fibrogênicos e disfuncionais. Portanto, compreender os tipos de hemossiderose, seus mecanismos fisiopatológicos e a abordagem clínica adequada torna-se essencial para o manejo correto de pacientes com alterações do metabolismo do ferro.
Além disso, o aumento da ferritina sérica, frequentemente observado nesses contextos, levanta dúvidas diagnósticas relevantes, já que essa proteína atua tanto como marcador de estoque de ferro quanto como reagente de fase aguda. Assim, diferenciar hemossiderose de outras condições associadas à hiperferritinemia exige análise clínica criteriosa, correlação laboratorial e, em muitos casos, métodos específicos para quantificação do ferro tecidual, especialmente hepático.
Metabolismo do ferro e formação da hemossiderina
Inicialmente, o ferro desempenha papel fundamental em diversos processos biológicos, como:
- Transporte de oxigênio
- Respiração celular
- E síntese de DNA.
O organismo humano, no entanto, não dispõe de mecanismos ativos eficientes para excreção de ferro. Dessa forma, a regulação ocorre principalmente no nível da absorção intestinal e da reciclagem do ferro proveniente da degradação de eritrócitos senescentes.
Nesse contexto, a ferritina atua como principal proteína de armazenamento intracelular, mantendo o ferro em forma solúvel e metabolicamente disponível. Entretanto, quando a quantidade de ferro excede a capacidade de armazenamento da ferritina ou quando ocorre liberação maciça de ferro, como nos quadros de hemólise ou transfusões repetidas, o organismo converte esse excesso em hemossiderina.
A hemossiderina apresenta menor solubilidade e menor disponibilidade metabólica. Além disso, seu acúmulo ocorre principalmente no interior de macrófagos do sistema reticuloendotelial, embora também possa surgir em células parenquimatosas, como hepatócitos, dependendo da etiologia e da duração da sobrecarga férrica.
Tipos de hemossiderose
Hemossiderose localizada
A hemossiderose localizada surge quando há extravasamento de sangue em determinado tecido, geralmente após hemorragias repetidas ou crônicas. Nesse cenário, a degradação local da hemoglobina libera ferro, que, por sua vez, se deposita sob a forma de hemossiderina.
Um exemplo clássico envolve os pulmões, onde episódios recorrentes de hemorragia alveolar levam à hemossiderose pulmonar. Da mesma forma, sangramentos intracranianos antigos podem resultar em depósitos focais de hemossiderina no sistema nervoso central, visíveis em exames de imagem por ressonância magnética.
Portanto, nesse tipo de hemossiderose, o problema central não reside no metabolismo sistêmico do ferro, mas sim no controle da fonte hemorrágica subjacente.
Hemossiderose sistêmica
Por outro lado, a hemossiderose sistêmica envolve acúmulo difuso de ferro em múltiplos órgãos. Frequentemente, esse quadro decorre de transfusões sanguíneas repetidas, sobretudo em pacientes com anemias crônicas, como talassemias, síndromes mielodisplásicas ou anemias aplásticas.
Cada unidade de concentrado de hemácias contém quantidade significativa de ferro. Assim, com o tempo, o organismo acumula ferro de forma progressiva, ultrapassando a capacidade de armazenamento seguro. Consequentemente, o ferro deposita-se principalmente no fígado, no baço, na medula óssea e, em fases mais avançadas, no coração e em glândulas endócrinas.
Hemossiderose associada a hemólise intravascular
Além disso, quadros de hemólise intravascular intensa contribuem para o desenvolvimento de hemossiderose, especialmente renal. Nesse contexto, a liberação maciça de hemoglobina livre excede a capacidade de ligação da haptoglobina. Como resultado, a hemoglobina filtra-se pelos glomérulos e libera ferro no epitélio tubular, promovendo acúmulo local de hemossiderina.
Esse mecanismo aparece com frequência em doenças hemolíticas graves, como hemoglobinúria paroxística noturna, reações transfusionais hemolíticas e algumas infecções.
Hemossiderose associada a doenças hepáticas e inflamatórias
Adicionalmente, diversas doenças hepáticas crônicas, como doença hepática gordurosa não alcoólica, hepatopatias alcoólicas e hepatites crônicas, associam-se ao aumento da ferritina sérica e, em alguns casos, ao acúmulo hepático de ferro.
Nessas situações, a inflamação crônica desempenha papel central. A ferritina eleva-se não apenas como reflexo do estoque de ferro, mas também como proteína de fase aguda. Portanto, nem todo aumento de ferritina indica, necessariamente, sobrecarga férrica verdadeira, o que reforça a importância de uma avaliação integrada.
Ferritina sérica e suas limitações diagnósticas
A ferritina sérica representa, na prática clínica, o marcador mais utilizado para estimar reservas corporais de ferro. Contudo, seu valor isolado apresenta limitações significativas. Diversas condições, como infecções, neoplasias, doenças inflamatórias crônicas, obesidade e síndrome metabólica, elevam a ferritina independentemente da sobrecarga de ferro.
Portanto, diante de hiperferritinemia, o clínico deve sempre considerar diagnósticos diferenciais antes de atribuir o achado à hemossiderose ou a outras síndromes de sobrecarga férrica. A avaliação deve incluir análise do contexto clínico, parâmetros inflamatórios, testes de função hepática e, quando necessário, métodos diretos de quantificação do ferro tecidual.
Quantificação do ferro hepático
O fígado constitui o principal órgão de armazenamento de ferro. Assim, a avaliação do conteúdo de ferro hepático assume papel central no diagnóstico e no acompanhamento da hemossiderose sistêmica.
Métodos invasivos
Historicamente, a biópsia hepática representou o padrão-ouro para quantificação direta do ferro no fígado. Esse método permite não apenas medir a concentração hepática de ferro, mas também avaliar a distribuição do depósito e o grau de fibrose.
Entretanto, a biópsia envolve riscos, como sangramento e dor, além de limitações relacionadas à amostragem. Por esse motivo, seu uso atualmente restringe-se a situações específicas, nas quais outras causas de doença hepática precisam de esclarecimento histológico.
Métodos não invasivos
Atualmente, técnicas de imagem, especialmente a ressonância magnética, ganharam destaque na avaliação do ferro hepático. Métodos baseados em relaxometria, como T2* e R2, permitem estimar quantitativamente o conteúdo de ferro de maneira não invasiva, reprodutível e segura.
Além disso, esses métodos possibilitam monitoramento seriado da sobrecarga férrica, tornando-se ferramentas essenciais no acompanhamento de pacientes com hemossiderose transfusional ou outras formas de sobrecarga sistêmica.
Portanto, sempre que disponíveis, os métodos de imagem substituem com vantagem a biópsia hepática na maioria dos cenários clínicos.
Abordagem clínica da hemossiderose
Avaliação inicial
A abordagem clínica da hemossiderose começa com uma anamnese detalhada. O médico deve investigar história de transfusões, doenças hematológicas, episódios hemorrágicos recorrentes, doenças hepáticas, uso de álcool e presença de comorbidades inflamatórias.
Em seguida, a avaliação laboratorial deve incluir ferritina sérica, saturação de transferrina, enzimas hepáticas e marcadores inflamatórios. Esses dados permitem diferenciar hiperferritinemia inflamatória de sobrecarga férrica verdadeira.
Investigação complementar
Quando os dados clínicos e laboratoriais sugerem acúmulo de ferro clinicamente relevante, o próximo passo envolve a quantificação do ferro hepático, preferencialmente por ressonância magnética. Esse exame orienta tanto o diagnóstico quanto a decisão terapêutica.
Em casos específicos, sobretudo quando coexistem alterações hepáticas de etiologia incerta, a biópsia pode complementar a investigação.
Tratamento
O tratamento da hemossiderose depende diretamente da causa subjacente. Em hemossiderose localizada, o controle da fonte hemorrágica constitui a principal medida terapêutica.
Na hemossiderose sistêmica, especialmente transfusional, o tratamento visa reduzir a carga corporal de ferro. Embora a flebotomia se aplique em outras síndromes de sobrecarga férrica, como a hemocromatose hereditária, muitos pacientes com hemossiderose transfusional não toleram essa abordagem devido à anemia de base.
Nesses casos, a quelação de ferro torna-se a principal estratégia terapêutica. O acompanhamento regular com métodos não invasivos permite ajustar o tratamento e prevenir complicações orgânicas.
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Referências bibliográfica
- BRASIL. Ministério da Saúde. Quais as causas de aumento da ferritina sérica? Biblioteca Virtual em Saúde – Atenção Primária à Saúde. Disponível em: https://aps-repo.bvs.br/aps/quais-as-causas-de-aumento-da-ferritina-serica/. Acesso em: 16 dez. 2025.
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