É considerada Hemorragia Puerperal toda perda sanguínea cumulativa resultando em um volume igual ou maior que 1000 ml de sangue, podendo haver ou não sinais de hipovolemia associados,em um período de 24 horas após o nascimento do bebê.
Sendo considerada a principal causa de morte materna no mundo e segunda causa de morte materna no Brasil,sendo considerada uma emergência obstétrica.Sua incidência tem aumentado tanto em países desenvolvidos como subdesenvolvidos.
Cerca de 140.000 mortes por ano ou quatro mortes a cada minuto em média são devido a hemorragia puerperal e em sua maioria,tais mortes,poderiam ser evitadas com medidas de prevenção durante o parto e pós-parto e com assistência médica adequada.
Quais as principais etiologias?
A etiologia mais comum é a atonia uterina (70% dos casos de hemorragia puerperal),ou seja, quando o útero, não contrai após o parto,gerando assim,uma perda sanguínea e consequentemente a hemorragia puerperal.
Outras causas são:
- Retenção de restos placentários e/ou coágulos,devido a uma implantação anormal da placenta,a qual gera uma placenta aderente (placenta acreta,increta e percreta);
- Laceração cervical e episotomias;
- Rotura uterina,a qual é menos frequente.
Quais os Fatores de Risco?
Os principais fatores de risco para hemorragia puerperal são a anemia e as síndromes hipertensivas (ex.: pré-eclâmpsia com sinais de gravidade).
Outros fatores de alto risco são:
- Placenta prévia ou de inserção baixa;
- Acrestismo placentário;
- Descolamento prematuro de placenta;
- Sangramento ativo á admissão;
- Coagulopatias;
- Uso de anticoagulantes;
- Exames laboratoriais (hematócrito <30% e/ou plaquetas <100.00mm3).
Sendo assim, é possível utilizar a estratificação de risco para reduzir a morte materna.
Fonte: Hemorragia Puerperal:Estudo de Protocolo Assistencial na Prevenção e Tratamento da Hemorragia Pueeperal.
Diagnóstico
Tendo em consideração que a perda sanguinea só gerará sintomas após umas perda superior a 20-30% da volemia (aproxidamente 1500 a 2000 ml de sangue),é necessário atentar-se a evidência clínica de perda sanguínea acima do habitual para realizar o diagnóstico de Hemorragia Puerperal.
Pode-se estimar o volume sanguíneo perdido por meio de varios métodos:
1.Estimativas Visuais
| Poça de 50 cm de diâmetro | 500 mL |
| Poça de 75 cm de diâmetro | 1000 mL |
| Poça de 100 cm de diâmetro | 1500 mL |
| Cama com poça de sangue sobre o lençol | Provavelmente menos de 1000 mL |
| Hemorragia com sangue fluindo para o chão | Provavelmente excede 1000 mL |
2. Pesagem de Compressas
- 50% da compressa com conteúdo sanguíneo equivalem a 25mL de sangue.
- 75% da compressa com conteúdo sanguíneo equivalem a 50ml de sangue.
- 100% da compressa com conteúdo sanguíneo equivalem a 75 mL e se a compressa estiver com 100% de conteúdo sanguíneo e pingando equivale a 100mL de sangue.
3.Dispositivos coletores e/ou parâmetros clínicos (incluindo o choque).
Tratamento
O tratamento farmacológico inicial deve ser a infusão de ocitocina e ácido tranexâmico (1 grama diluído em 100 mL de soro fisiológico a 0,9%),esse podendo ser repetido após 30 minutos caso a hemorragia não tenha sido controlada. Se dentro de 24 horas houver recidiva pode-se administrar novamente (1 grama).
Os esquemas de ocitocina, a qual é um uterotônico, irão variar. Se não houver resposta a administração da ocitocina,pode-se utilizar outros uterotônicos,sendo o intervalo de administração não devendo ultrapassar 15 minutos.
A segunda linha de uterotônico sera a metilergometrina,porém não deve ser administrada em pacientes que tenham hipertensão arterial ou histórico de uso de inibidores de protease. A última linha de escolha será a prostaglandina (misoprotol).
Caso haja falha no tratamento farmacolóigico,indica-se o uso de balão de tamponamento intrauterino,como mostra a imagem abaixo.
E caso nenhuma das opções acima funcione,pode-se realizar a histerectomia pós-parto, a qual poderá ser total ou parcial.
Hora de Ouro na Hemorragia Puerperal
A hora de ouro consiste no controle precoce do local de sangramento,sendo uma estratégia mais eficaz na prevenção de choque hipovolêmico.
Sendo importante ressaltar que esse controle deve ser realizado dentro da primeira hora a partir do diagnóstico.
Como Prevenir a Hemorragia Puerperal?
A prevenção pode ser feito por meio das seguintes medidas:
- Administração de ocitocina profilática: administração intramuscular de 10 unidades de ocitocina logo após o nascimento da criança. Caso seja parto de via alta,pode-se realizar profilaxia endovenosa pela “regra de três” (infusão lenta de 3 unidades ,podendo repetir em intervalos de 3 minutos até a 3ª dose),devendo ser seguido de infusão endovenosa e tração controlada do cordão umbilical.
- Uso racional da ocitocina no trabalho de parto.
- Uso seletivo da episotomia.
- Proscrição da manobra de Kristeller.
Conclusão
A Hemorragia Puerperal ainda é uma das principais causas de morte no mundo, principalmente em países com baixo desenvolvimento,entretanto é possível evita-lá por meio de medidas de prevenção e diagnóstico precoce da patologia.
Referências:
Hemorragia pós-parto:prevenção,diagnóstico e manejo não cirúrgico – https://www.febrasgo.org.br/images/pec/CNE_pdfs/FPS—N5—Novembro-2020—portugues.pdf
Hemorragia Puerperal – https://med.unne.edu.ar/revistas/revista206/5_206.pdf
Hemorragia Puerperal:Estudo de Protocolo Assistencial na Prevenção e Tratamento da Hemorragia Pueeperal – https://bdex.eb.mil.br/jspui/bitstream/123456789/8055/1/Cap_Renato%20de%20Oliveira%20Costa.pdf
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