O hematoma subdural representa uma das principais emergências neurológicas observadas na prática clínica, sobretudo em serviços de urgência e neurocirurgia. Trata-se de uma coleção sanguínea localizada entre a dura-máter e a aracnoide, cuja formação decorre, na maioria dos casos, da ruptura das veias ponte. Embora frequentemente associado ao traumatismo cranioencefálico, o hematoma subdural também surge em contextos não traumáticos, especialmente em populações vulneráveis.
Além disso, a evolução clínica pode variar amplamente, desde quadros rapidamente progressivos até apresentações insidiosas, o que exige alto grau de suspeição clínica.
Etiologia e fatores predisponentes
O hematoma subdural resulta, predominantemente, da ruptura das veias ponte que drenam o córtex cerebral para os seios venosos durais. Essas estruturas apresentam maior vulnerabilidade a forças de aceleração e desaceleração, sobretudo quando ocorrem movimentos rotacionais do encéfalo dentro da caixa craniana. Assim, o traumatismo cranioencefálico figura como a principal causa do hematoma subdural agudo.
Entretanto, outros fatores contribuem de maneira significativa para o desenvolvimento dessa condição. Em primeiro lugar, o envelhecimento cerebral promove atrofia progressiva do parênquima, o que aumenta a distância entre o cérebro e a dura-máter. Consequentemente, ocorre maior tensão sobre as veias ponte, tornando-as mais suscetíveis à ruptura mesmo após traumas leves. Além disso, o uso de anticoagulantes orais, como antagonistas da vitamina K ou anticoagulantes diretos, eleva substancialmente o risco de sangramento subdural e influencia negativamente o prognóstico.
Da mesma forma, o uso de antiagregantes plaquetários, especialmente em associação, aumenta a probabilidade de expansão do hematoma. Além disso, o consumo crônico de álcool contribui tanto para a atrofia cerebral quanto para alterações da coagulação, o que reforça o risco. Ademais, condições como insuficiência hepática, trombocitopenia e coagulopatias hereditárias também desempenham papel relevante.
Por outro lado, mesmo na ausência de trauma identificado, alguns pacientes desenvolvem hematoma subdural, sobretudo na forma crônica. Nesses casos, microtraumas repetidos ou não percebidos podem atuar como fator desencadeante. Assim, a ausência de história traumática não exclui o diagnóstico e exige avaliação criteriosa.
Na imagem abaixo observa-se as possíveis localizações do hematoma subdural:
Classificação temporal do hematoma subdural
A classificação do hematoma subdural baseia-se no intervalo entre o evento causal e o início dos sintomas, bem como nas características radiológicas do sangramento. Essa divisão auxilia na tomada de decisão terapêutica e na estimativa prognóstica.
O hematoma subdural agudo manifesta-se geralmente dentro de 72 horas após o insulto inicial. Nessa fase, o sangue apresenta-se hiperdenso à tomografia computadorizada e costuma associar-se a lesões cerebrais concomitantes, como contusões e edema cerebral. Portanto, essa forma apresenta maior gravidade e mortalidade.
Em contrapartida, o hematoma subdural subagudo surge entre o terceiro e o vigésimo primeiro dia após o evento. Nesse período, o coágulo sofre lise progressiva, e a densidade do hematoma torna-se semelhante à do parênquima cerebral, o que pode dificultar o diagnóstico por tomografia.
Por fim, o hematoma subdural crônico desenvolve-se após três semanas ou mais. Nessa fase, processos inflamatórios e angiogênese na membrana do hematoma favorecem sangramentos recorrentes e aumento gradual do volume. Como resultado, os sintomas evoluem lentamente, muitas vezes mimetizando quadros demenciais ou acidentes vasculares cerebrais.
Manifestações clínicas do hematoma subdural
A apresentação clínica do hematoma subdural varia conforme o volume da coleção, a velocidade de formação, a idade do paciente e a presença de comorbidades. No entanto, alguns padrões clínicos merecem destaque.
Nos hematomas subdurais agudos, os pacientes frequentemente apresentam rebaixamento do nível de consciência logo após o trauma. Além disso:
- Cefaleia intensa
- Vômitos
- Confusão mental
- E déficit neurológico focal, como hemiparesia ou anisocoria, surgem de forma rápida.
À medida que a pressão intracraniana aumenta, sinais de herniação cerebral podem ocorrer, incluindo deterioração neurológica abrupta.
Por outro lado, nos hematomas subdurais crônicos, os sintomas geralmente aparecem de maneira insidiosa. Inicialmente, o paciente pode relatar cefaleia persistente, alterações de comportamento, lentificação cognitiva ou instabilidade da marcha. Progressivamente, déficits focais, crises epilépticas e rebaixamento do nível de consciência podem se manifestar. Dessa forma, o diagnóstico frequentemente ocorre de maneira tardia, especialmente em idosos.
Além disso, pacientes anticoagulados ou com distúrbios de coagulação podem apresentar piora clínica desproporcional ao volume inicial do hematoma. Portanto, nesses casos, a vigilância clínica rigorosa torna-se indispensável.
Diagnóstico
O diagnóstico do hematoma subdural baseia-se na correlação entre quadro clínico e exames de imagem, com destaque para a tomografia computadorizada de crânio sem contraste. Esse método oferece rapidez, ampla disponibilidade e alta sensibilidade para identificação de sangramentos intracranianos.
Nos hematomas subdurais agudos, a tomografia evidencia coleção hiperdensa em formato de crescente ao longo da convexidade cerebral. Além disso, o exame permite avaliar efeito de massa, desvio da linha média e sinais de edema cerebral. Esses achados orientam decisões terapêuticas urgentes.
Na imagem abaixo observa-se uma imagem de TC (corte axial) demonstrando hemorragia subdural direita aguda–hiperaguda (setas) e edema cerebral assimétrico em lactente do sexo masculino, com oito meses de idade, que sofreu lesão não acidental (maus-tratos infantis).
Entretanto, nos hematomas subagudos e crônicos, a densidade do sangue diminui progressivamente, podendo tornar-se iso ou hipodensa em relação ao parênquima. Nesses cenários, a ressonância magnética pode complementar a investigação, sobretudo quando há dúvida diagnóstica. Além disso, a ressonância auxilia na diferenciação entre hematoma subdural e outras coleções extra-axiais.
Além dos exames de imagem, a avaliação laboratorial assume papel relevante, especialmente em pacientes sob uso de anticoagulantes. Portanto, dosagens de INR, tempo de tromboplastina parcial e contagem plaquetária devem integrar a avaliação inicial. Esses dados orientam tanto o risco de progressão do hematoma quanto a estratégia de reversão da anticoagulação.
Tratamento
O manejo do hematoma subdural depende da gravidade clínica, do volume do hematoma, do grau de efeito de massa e das condições clínicas do paciente. Dessa forma, a abordagem pode variar desde tratamento conservador até intervenção cirúrgica urgente.
Tratamento conservador
O tratamento conservador aplica-se, principalmente, a pacientes neurologicamente estáveis, com hematomas de pequeno volume e sem sinais significativos de efeito de massa. Nesses casos, a equipe médica deve realizar monitorização neurológica rigorosa, com avaliações seriadas do nível de consciência e exames de imagem de controle.
Além disso, a correção de coagulopatias assume papel central. Portanto, deve-se suspender anticoagulantes e antiagregantes, bem como realizar reversão farmacológica quando indicado. A manutenção da pressão arterial dentro de limites adequados também contribui para reduzir o risco de expansão do hematoma.
No entanto, mesmo em pacientes inicialmente estáveis, a deterioração neurológica pode ocorrer. Assim, a reavaliação frequente torna-se indispensável.
Tratamento cirúrgico
O tratamento cirúrgico indica-se nos casos de hematoma subdural com deterioração neurológica, desvio significativo da linha média ou espessura do hematoma acima dos limites estabelecidos. Além disso, pacientes com queda progressiva do nível de consciência devem ser avaliados prontamente para intervenção.
No hematoma subdural agudo, a craniotomia com evacuação do hematoma representa a técnica mais utilizada, sobretudo quando há coágulo espesso e edema cerebral associado. Em contrapartida, nos hematomas subdurais crônicos, a drenagem por trepanação, com ou sem colocação de dreno subdural, apresenta bons resultados e menor morbidade.
Além da evacuação do hematoma, o controle da pressão intracraniana e o manejo intensivo pós-operatório influenciam diretamente o desfecho. Portanto, a atuação integrada entre neurologia, neurocirurgia e terapia intensiva torna-se fundamental.
Prognóstico
O prognóstico do hematoma subdural varia amplamente e depende de múltiplos fatores. Entre eles, destacam-se idade avançada, baixo escore na escala de coma de Glasgow na admissão, uso de anticoagulantes, presença de lesões cerebrais associadas e atraso no tratamento.
De modo geral, o hematoma subdural agudo apresenta maior mortalidade e pior desfecho funcional, especialmente em pacientes idosos. Em contraste, o hematoma subdural crônico, quando diagnosticado precocemente e tratado adequadamente, apresenta melhor prognóstico funcional.
Entretanto, a recorrência do hematoma subdural crônico constitui complicação relevante, exigindo seguimento clínico e radiológico. Dessa forma, o acompanhamento após alta hospitalar deve integrar o plano terapêutico.
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Referências bibliográficas
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