Introdução
A identificação de nódulos ou massas, seja por meio de exame físico ou exames de imagem, sempre é motivo de alerta para médicos e de ansiedade para pacientes. O hemangioma hepático destaca-se por, na maioria das vezes, passar despercebido e ser mais um achado do que uma doença propriamente dita. Neste artigo você verá as principais características desta descoberta relativamente comum dos exames de imagem.
Epidemiologia
Estima-se que até 20% da população tenha um hemangioma hepático, de modo que a grande maioria é encontrada acidentalmente por meio de exames de imagem. Apesar de serem mais comuns em adultos jovens, podem ocorrer em qualquer faixa etária e em ambos os sexos, sendo as mulheres entre três e cinco vezes mais acometidas do que homens, fato que gera teorias a respeito de sua fisiopatologia.
Fisiopatologia
Um estudo na China com 534 pacientes acompanhados entre 2014 e 2019 relacionou a evolução dos hemangiomas com o período reprodutivo das mulheres. Os números deste estudo mostraram que até os 40 anos estes tumores eram maiores e tinham maior tendência de crescimento no sexo feminino, ao contrário do que acontecia após esta idade, quando havia tendência de redução no diâmetro. Nos homens, por outro lado, existia uma proporção direta entre crescimento do hemangioma e idade do paciente. Apesar deste estudo ter dado indícios de uma possível correlação entre a evolução dos hemangiomas e a ação hormonal do estrógeno, em outras pesquisas foi observado crescimento mesmo em hemangiomas sem receptores estrogênicos, indicando que este hormônio não precipita e nem estimula a expansão.
De modo geral, os estudos não colocam a gravidez, o uso de esteroides anabolizantes e nem o de contraceptivos orais como fatores de risco para o surgimento de hemangiomas. Ainda que a etiologia seja desconhecida, acredita-se que a dilatação de vasos sanguíneos ou até mesmo hamartomas congênitos possam ser a origem destes tumores.
Manifestações clínicas
Os hemangiomas hepáticos costumam ser pequenos e solitários, sendo mais frequentes no lobo direito do fígado, além de apresentarem bordas bem delimitadas, superfície lisa e poderem até ser encapsulados. Por esta descrição, você percebe que as características dos hemangiomas hepáticos são claramente benignas.
São raras as ocasiões nas quais os hemangiomas causam sintomatologia, sendo que, quando ocorre, costuma ser por hemangiomas gigantes. Ainda não há consenso entre os especialistas sobre o tamanho de um hemangioma gigante, mas a maioria coloca valores entre 5 cm e 10 cm de diâmetro para defini-los. Os sintomas normalmente são ocasionados pelo efeito massa, que leva à compressão de estruturas adjacentes. Dor em quadrante superior direito, plenitude, náuseas, anorexia e saciedade precoce podem se manifestar em um paciente acometido, destacando-se o fato de que exames físico e laboratorial costumam estar normais na grande maioria das vezes.
Diagnóstico
Como você leu anteriormente, os hemangiomas, em sua maioria, são achados de exames de imagem que estavam destinados a investigar outras condições. O exame físico pode mostrar fígado ou massa palpável, mas raramente é útil no diagnóstico, assim como os exames laboratoriais de função hepática, os quais costumam estar normais. A confirmação diagnóstica fica mesmo por conta dos exames de imagem, como ultrassom, tomografia computadorizada e ressonância nuclear magnética, os quais mostram massa sólida, homogênea, normalmente única, pequena e bem delimitada. A figura abaixo mostra um hemangioma hepático, o qual é hiperecoico quando visto pelo ultrassom.
Fonte: UpToDate.
Havendo achado característico no exame de imagem, é importante verificar se o paciente não tem cirrose e nem malignidades extra-hepáticas, tendo em vista que estes seriam fatores que gerariam maior preocupação quanto a neoplasias no fígado. Na ausência destes fatores de risco, jamais realize aspiração por agulha fina para biopsiar a lesão! Por terem uma composição interna majoritariamente constituída de sangue, há risco de sangramento grave, que pode levar à instabilidade hemodinâmica, aumentando o risco de morte. Portanto, é importantíssimo que você esteja sempre atento a isto.
Manejo
Agora você já sabe que a maioria dos hemangiomas hepáticos são assintomáticos e não trazem grandes riscos aos pacientes. Em quadros assim, com hemangiomas pequenos (menores do que 5 cm), não são necessários exames de imagem seriados para monitorização e o paciente pode seguir sua vida normalmente. Caso sejam encontrados hemangiomas maiores do que 5 cm, é recomendado acompanhamento com ressonância magnética em intervalos de 6 a 12 meses e verificação de queixas clínicas.
É importante salientar que a intervenção nos casos de hemangiomas gigantes não é baseada no tamanho ou taxa de crescimento, mas sim na sintomatologia. Portanto, uma abordagem individual é fundamental para o sucesso do tratamento. Ressecção hepática e enucleação são tratamentos cirúrgicos indicados para os casos mais sintomáticos, sendo que os dados sugerem que este último apresenta menor morbidade pós-operatória. Por fim, como ainda faltam evidências a respeito de medicações que reduzam o tamanho dos hemangiomas, quando estes são muito grandes, podem ser reduzidos por embolização arterial transcateter previamente à intervenção cirúrgica.
Considerações finais
Os hemangiomas hepáticos não são alterações malignas ou pré-malignas e raramente complicam ou trazem sintomatologia grave ao paciente. É importante que você tenha esta condição em mente como diagnóstico diferencial de neoplasias hepáticas e para poder tranquilizar os pacientes portadores quanto à evolução e benignidade destes tumores.
Autor: André Busato da Costa
Instagram: @andrebusato_
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Referências
CURRY, M. P.; CHOPRA, S. Hepatic hemangioma. UpToDate. Available from https://www.uptodate.com (Accessed on March 17, 2021.)
DynaMed [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 – . Record No. T114535, Liver Hemangioma; [updated 2018 Nov 30, cited 2021 Mar 21]. Available from https://www.dynamed.com/topics/dmp~AN~T114535. Registration and login required.
WANG, A. et al. Natural history of hepatic hemangioma: a follow-up analysis of 534 patients. Frontiers in Life Science, v. 12, n. 1, p. 27–32, 2019.
