A cricotireoidostomia cirúrgica consiste no estabelecimento de uma abertura através da membrana cricotireóidea e a colocação de um tubo de traqueostomia ou tubo endotraqueal (TET) com balonete na traqueia. O procedimento faz parte do que se chama de via aérea (VA) avançada ou VA definitiva, que define-se como um tubo endotraqueal com o balão insuflado abaixo das cordas vocais. Na emergência, a cricotireoidostomia é empregada principalmente nos casos de via aérea falha por não consigo oxigenar.
E você, sabe como realizar esse procedimento? Se não sabe ou quer relembrar, preparamos um guia prático de cricotireoidostomia cirúrgica para você.
Quando a cricotireoidostomia é indicada?
Indica-se a cricotireoidostomia cirúrgica quando há incapacidade de realizar intubação oro ou nasotraqueal (Ex.: trauma extenso de face, sangramento profuso, edema de laringe, obstrução.) e o paciente não pode ser adequadamente oxigenado apesar das tentativas ideais com ventilação com bolsa-válvula-máscara (VBVM) ou dispositivo extraglótico (DEG).
Quando estiver decidindo sobre a indicação do procedimento, pergunte-se:
- A incisão ao nível da membrana cricotireóidea irá desviar da obstrução e resolver o problema? Se sim, prossiga; se não, avalie outro método.
- A anatomia do paciente ou o processo patológico tornam a cricotireoidostomia difícil? Se sim, considerar via alternativa.
A mnemônica SMART pode ser utilizada para ajudar a identificar cricotireoidostomia difícil:
- S – Cirurgia (surgery) recente ou remota: considerar distorções, fibrose, edema, sangramento;
- M – Massa: pode dificultar tecnicamente o procedimento.
- A – Acesso/Anatomia: obesidade, enfisema subcutâneo, infecção de tecidos moles ou edema, paciente com pescoço curto, além de dispositivos externos, como colar de imobilização cervical ou halo torácico podem dificultar o acesso.
- R – Radiação (e outra deformidade ou fibrose): A radioterapia prévia pode causar distorção e fibrose dos tecidos, dificultando o procedimento.
- T – Tumor: pode apresentar dificuldade para o acesso e em relação a sangramentos.
Contraindicações e complicações da cricotireoidostomia
As principais contraindicações do procedimento são:
- Crianças menores de 10 – 12 anos. Nesses pacientes, preferir cricotireoidostomia por punção;
- Fratura da laringe ou dano significativo à cartilagem cricóidea (contraindicação relativa);
- Intubação endotraqueal que pode ser realizada de forma fácil e rápida (contraindicação relativa);
- Diátese hemorrágica (contraindicação relativa);
- Edema maciço do pescoço (contraindicação relativa);
- Falta de experiência do operador (contraindicação relativa).
Além de saber indicar e contraindicar, é indispensável ao médico (e ao acadêmico) conhecer sobre as complicações do procedimento. Podemos dividir as complicações em precoces e tardias:
- Precoces
- Comuns: sangramento, infecção, hematoma, colocação incorreta/malsucedida do tubo, enfisema subcutâneo;
- Incomuns: perfuração esofágica, perfuração mediastinal, pneumotórax, pneumomediastino, lesão das pregas vocais;
- Tardias
- Comuns: disfonia, estoma persistente;
- Incomuns: estenose glótica ou subglótica, fístula traqueoesofágica, traqueomalacia.
Passo a passo da cricotireoidostomia cirúrgica
Agora que sabemos as indicações, contraindicações e complicações da cricotireotomia, chegou a hora de aprendermos sobre a técnica do procedimento.
Mas antes disso, você sabe quais materiais são utilizados?
Materiais
O ideal é que ao realizarmos o procedimento tenhamos disponível:
- EPIs estéreis;
- Campo cirúrgico;
- Pinça kelly;
- Gaze;
- Degermante e antisséptico;
- Lidocaína 2%;
- Agulha e seringa para anestesia;
- Bisturi com lâmina 11;
- Bougie/guia;
- Tubo;
- Seringa para insuflar o cuff;
- Material para fixar;
- AMBU.
Além disso, é importante chamar mais alguém para ajudar!
Técnica
Agora que vimos quais materiais utilizar, hora de aprender ou relembrar o passo a passo da cricotireoidostomia cirúrgica.
Primeiramente, necessita-se explicar o procedimento ao paciente e obter seu consentimento, caso esteja consciente. Em seguida, prepara-se o pescoço por meio de antissepsia, colocação dos campos cirúrgicos, se houver tempo, e administração de anestesia, caso o paciente esteja consciente. Durante o procedimento, identifica-se as estruturas relevantes, como as cartilagens tireoide e cricoide, assim como a membrana cricotireóidea, utilizando a mão não dominante para garantir precisão e segurança.
Imobilização
Em seguida, imobiliza-se a laringe colocando o polegar e o dedo médio da mão não dominante em lados opostos dos cornos laríngeos superiores e o dedo indicador deve ser usado para localizar e identificar novamente a membrana cricotireóidea a qualquer momento durante o procedimento.
Com a mão dominante, realiza-se uma incisão vertical de 2 cm na linha média da pele.
FIGURA 3 – Com o dedo médio movido para o lado, mas com imobilização firme continuada da laringe, é feita uma incisão cutânea vertical na linha média, até a profundidade das estruturas laríngeas. Fonte: Manual de Walls para o Manejo da Via Aérea na Emergência, 2019.
Identificação
Identifique novamente a membrana cricotireóidea e mantenha o dedo indicador na borda inferior da cartilagem tireoide, fornecendo assim uma indicação clara da extensão superior da membrana cricotireóidea
Realize a incisão na membrana em sentindo horizontal com cerca de 1cm, preferencialmente na porção mais inferior da membrana para “desviar” das artérias
FIGURA 4 – É feita uma incisão horizontal na membrana, próximo à borda inferior da membrana cricotireóidea. O dedo indicador pode ir para o lado ou permanecer na incisão, palpando a borda inferior da cartilagem tireóidea, para guiar o bisturi até a membrana. Fonte: Manual de Walls para o Manejo da Via Aérea na Emergência, 2019.
Gira-se o bisturi 90º e mantenha-o pressionando para não “perder” o local do tubo.
Gancho pressionando a parede lateral para não “perder” o local do tubo. Fonte: Manual de Walls para o Manejo da Via Aérea na Emergência, 2019. Insere-se o tubo endotraqueal ou de traqueostomia com balonete (se tiver bougie. Assim, insira-o antes até a carina e depois coloque o tubo “por cima”.
Após retirar o guia/bougie, confirma-se o local do tubo por meio de capnografia ou método auscultatório, seguindo a sequência: hipogástrio, base esquerda, base direita, ápice esquerdo e ápice direito. Fixa-se o tubo adequadamente e solicita-se uma radiografia de tórax para confirmar sua posição. Em seguida, conecta-se o paciente à ventilação mecânica e realiza-se a sedoanalgesia conforme necessário.
Cuidados pós-procedimento
Referências bibliográficas
- AMERICAN COLLEGE OF SURGEONS. ATLS – Advanced Trauma Life Support for Doctors. 10. ed. Chicago: Committee on Trauma, 2018, 9 p.
- BROWN III, C. A.; SAKLES, J. C.; MICK, N. W. Manual de Walls para o Manejo da Via Aérea na Emergência. [S.l.]: [s.n.], 2019.
- MAYEAUX, E. J. et al. Guia Ilustrado de Procedimentos Médicos. Porto Alegre: Artmed, 2012.
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
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