O Yellowbook compreende a pandemia do SARS-CoV-2 como um momento único a ser vivenciado pelos médicos das novas gerações.
O fluxo e o contingente de informações (e desinformações) é estarrecedor, levando os profissionais a questionarem sobre a veracidade dos dados.
Pensando nisso, elaboramos mais esse material com informações indispensáveis para a prática dos médicos no atendimento a pacientes com a COVID-19.
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2.USANDO
EPIs CORRETAMENTE
Como já abordado em guia anterior do YellowBook sobre a COVID-19, o uso de EPIs deve ser feito de maneira a mitigar os impactos da exposição às partículas virais.
As precauções devem ser de contato, para gotículas e para aerossol. Por se tratar de um vírus novo, sabe-se apenas, até então, que o SARS-CoV-2 não tem transmissão aérea, segundo a Organização Mundial de Saúde.
Primeiramente, certifique-se de que os equipamentos de proteção individual estão disponíveis e íntegros.
Um indivíduo observador deve estar próximo, analisando passo a passo da colocação e retirada dos EPIs, devendo este estabelecer um check-list e informar a pessoa que está se paramentando sobre passos inadequados ou contaminação.
Um dos protocolos que estão sendo utilizados mundo afora para combate ao SARS-CoV-2 é o adotado no contexto do vírus ebola, que preconiza o uso completo dos equipamentos de proteção individual.
Entretanto, sabemos que numa pandemia podemos estar num contexto onde a demanda por materiais exceda o aporte disponível.
O equipamento mínimo é composto por: luvas de procedimento, óculos de proteção, gorro, avental e máscara (cirúrgica ou com filtros maiores – se procedimentos geradores de aerossol ou ambiente de cuidados intensivos).
Na disponibilidade de equipamentos, podem ser utilizados também protetores faciais do tipo face shields, dentre outros.
Ordem
de colocação de EPIs
Ordem
de retirada de EPIs
3. FÁRMACOS
Ainda não há uma
droga comprovadamente eficaz para o tratamento da COVID-19, embora alguns
fármacos estejam em testes clínicos/ ensaios e tenham sido liberadas para uso
em pacientes graves em alguns países. O que se usa para a terapia de suporte,
portanto, são os fármacos sintomáticos.
3.1
SINTOMÁTICOS
3.2
MEDICAMENTOS CONTRAINDICADOS
A Organização Mundial
da Saúde (OMS) e o Centers for Diseases
Control and Prevention (CDC) não recomendam o uso de glicocorticoides em
pacientes com pneumonia por COVID-19, salvo em caso de complicações
relacionadas a exacerbação de DPOC.
Também, segundo
artigo da Lancet (2020), os
glicocorticoides têm sido associados a aumento de mortalidade em pacientes
portadores de influenza e excreção viral mais proeminente e prolongada em
pacientes com a Síndrome Respiratória do Oriente Médio, infectados pelo
MERS-CoV.
Quanto ao uso de antiinflamatórios não esteroidais, há incerteza sobre o risco benefício e ausência de evidência sobre o impacto nos pacientes com COVID-19. A despeito disso, a Organização Mundial da Saúde (OMS) e a Agência Europeia de Medicamentos (EMA) não recomenda que se evite os AINEs, como o ibuprofeno, caso haja indicação.
O Ministério da Saúde, contudo, ainda preconiza que se evite o uso de AINEs até que haja maiores evidências dos efeitos nos pacientes com infecção pelo SARS-CoV-2.
3.3
AGENTES EM INVESTIGAÇÃO
Não existem, atualmente, dados que ratifiquem e justifiquem o uso de drogas no tratamento da COVID-19. Há, contudo, evidências de eficácia in vitro ou ainda estudos com casuística pouco relevante com medicamentos como a hidroxicloroquina.
Diversos estudos estão em andamento, muitos com drogas antirretrovirais, especialmente na China, onde o primeiro caso da doença foi identificado.
Hidroxicloroquina e cloroquina
Há relatos de que tais drogas podem inibir o SARS-CoV-2 in vitro, tendo a hidroxicloroquina uma ação mais proeminente.
O uso da cloroquina está incluído nas diretrizes de tratamento da Comissão Nacional de Saúde da China, apesar de os dados que sustentem o uso da droga não terem sido publicados. Outros estudos apresentam abordagens metodológicas questionáveis quanto aos grupos-controle.
Em virtude da ausência de intervenções terapêuticas eficazes e haja vista a comprovada atividade da hidroxicloroquina in vitro, algumas instituições e autoridades sanitárias optaram por adotar o uso da hidroxicloroquina para pacientes em estado crítico.
A exemplo, o Ministério da Saúde, a partir do dia 27 de março, passou a distribuir o medicamento aos estados brasileiros, para uso em pacientes com a forma grave da COVID-19.
A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) recomenda o uso da droga por não mais que 6 dias. A FDA (US Federal Drug Administration) recomenda a dose de 800mg no primeiro dia, seguida de 400mg nos próximos 5 dias, via oral ou por sonda nasoenteral.
Sabe-se, ainda, que a hidroxicloroquina pode deflagrar aumento do intervalo QT, o que predispõe ao desenvolvimento de arritmias, como a Torsades de Pointes.
O grupo com maior predisposição a essas alterações de repolarização é justamente o grupo de maior risco para complicações da COVID-19: pacientes com múltiplas comorbidades e os que estão em cuidados intensivos.
Assim, a droga deve ser utilizada apenas se Mg> 2 mg/dL e K> 4 mmol/L.
Lopinavir-ritonavir
Droga usada para
infecção pelo HIV, que comprovadamente tem atividade in vitro contra SARS-CoV-2, e há relatos de atividade contra o MERS
em estudos com animais. Apesar disso, nos estudo clínicos realizados com a
droga até então, não há evidência no tempo para melhora clínica ou mortalidade.
Remdesivir
Há estudos
randomizados em andamento para avaliar a eficácia do uso de remdesivir para
COVID-19 moderada ou grave. É um análogo de nucleotídeo que apresenta ação
contra o SARS-CoV-2 in vitro e contra
o SARS e o MERS-CoV in vitro e em
testes com animais. Até o momento, não há evidências de eficácia do fármaco.
4.
POPULAÇÕES ESPECIAIS
4.1
GESTANTES E LACTANTES
As pacientes
gestantes com suspeita ou confirmação de infecção por SARS-CoV-2 devem ser
manejadas de maneira a prevenir complicações, considerando as adaptações
fisiológicas intrínsecas à gravidez.
O uso de agentes
terapêuticos ainda sem evidência para o tratamento clínico deve ser feito
mediante observação criteriosa, com observância ao risco-benefício e consulta
ao especialista em obstetrícia.
Segundo a FEBRASGO, a
Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia, para além
das orientações quanto a higiene, não compartilhamento de objetos e medidas de
distanciamento, a investigação de síndrome gripal e contato com indivíduos com
COVID-19 deve ser feita em toda consulta, no acompanhamento pré-natal.
Conforme o Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG), não há evidências de que a COVID-19 esteja relacionada a perdas gestacionais e transmissão congênita.
No tocante à amamentação, por não haver evidência acerca da transmissão pelo aleitamento materno, a orientação é que o mesmo seja mantido, tendo em vista as medidas de higiene cabíveis e desde que a mãe deseje amamentar.
O Colégio Americano
de Obstetras e Ginecologistas (ACOG) preconiza que bebês nascidos de mãe com
COVID-19 confirmada fiquem em isolamento, estando sujeitos à investigação.
4.2
PACIENTES USUÁRIOS DE MEDICAMENTOS CRÔNICOS
Muito se especula acerca da continuidade ou não do uso de alguns medicamentos de uso crônicos, em especial os inibidores da enzima conversora de angiotensina (iECA), os bloqueadores de receptores de angiotensina (BRA) e as tiazolidinodionas, segundo a Sociedade Brasileira de Cardiologia.
Isto porque os referidos fármacos atuam no aumento dos níveis da enzima conversora de angiotensina 2 (ECA-2), haja vista o envolvimento da enzima na fisiopatologia da doença causada pelo novo coronavírus, uma vez que o SARS-CoV-2 usa a ACE-2 como receptor para infectar as células humanas.
Dito isto, ainda que
pacientes com doença cardiovascular, diabetes e hipertensão possam evoluir para
um curso clínico mais grave no contexto da infecção, não há evidência para a
descontinuidade dessas medicações, tendo em vista a possibilidade de
descompensação clínica de doentes crônicos.
5.
ACHADOS RADIOLÓGICOS
O diagnóstico da
COVID-19 permanece, essencialmente, como clínico-epidemiológico e dependente do
exame físico. A diagnóstico por imagem apresenta limitações, uma vez que os
achados são pouco específicos para a doença, sendo atribuídos a uma série de
outras patologias pulmonares.
Segundo a Sociedade
Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, a radiografia
de tórax não é recomendada como primeira linha no diante de suspeita de
infecção pelo SARS-CoV-2, uma vez que apresenta limitada sensibilidade na
detecção de opacidades em vidro fosco e de outros achados
pulmonares precoces.
Achados pulmonares na
radiografia de tórax:
- Infiltrado intersticial de predomínio periférico;
- Derrame pleural;
- Consolidações bilaterais.
Achados pulmonares
predominantes na TC de tórax:
- Opacidades em vidro fosco;
- Consolidações focais;
- Opacidades mistas;
- Espessamento septal;
- Alterações reticulares;
- Estrias fibróticas e;
- Derrame pleural.
O acometimento em
geral se dá de modo bilateral, com distribuição mais periférica e ocorrência em
campos pulmonares médio, inferior e posterior. Os achados de fase avançada da
doença em geral ocorrem 8-14 dias após o início dos sintomas, podendo se
sobrepor aos achados iniciais, predominantemente do tipo alveolares.
Em suma:
Também, embora o uso
da TC de Tórax ainda esteja não
estabelecido como triagem, sabe-se que este método apresenta uma maior
sensibilidade para detecção precoce de manifestações pulmonares, embora a
especificidade seja limitada.
Atenção!
- Estima-se que até 50%
dos pacientes infectados possam apresentar TC de tórax normal nos 2 primeiros
dias após o início dos sintomas - TC de Tórax normal
não exclui o diagnóstico - A TC não deve ser
utilizada para triagem, mas para pacientes hospitalizados que estão
sintomáticos - Os achados
tomográficos inespecíficos, servindo apenas de complemento à investigação
diagnóstica
6.
FLUXO NA EMERGÊNCIA
7.
FLUXO NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
O manejo diagnóstico
e terapêutico de indivíduos com quadro de Síndrome gripal, sendo esta causada
por COVID-19 ou não, deve ser feito da seguinte maneira, conforme preconizado
pelo Ministério da Saúde:
8.
TERAPIA INTENSIVA
8.1
CHOQUE SÉPTICO E SUPORTE HEMODINÂMICO
O esquema de manejo para pacientes com choque séptico pela COVID-19, indicado acima, do Ministério da Saúde, pontua uma agressiva ressuscitação volêmica, com 30ml/Kg de cristaloides nas primeiras três horas.
Todavia, a Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB) recomenda preconizar uma estratégia conservadora em detrimento do uso liberal de fluidos e dependentemente da fase de ressuscitação (listadas abaixo).
Na fase de resgate, recomenda-se adotar alíquotas de 250mL até um volume total de 20mL/Kg de peso.
Suporte hemodinâmico na SDRA por COVID-19 em adultos pela AMIB
8.2
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA HIPOXÊMICA E SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO
AGUDO (SDRA)
Considerações
conforme orientações da Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB)
- VNI: recomenda-se não
utilizar cateter nasal de alto fluxo (CNAF) ou VNI com BIPAP de
circuito único com o intuito de evitar a disseminação de partículas virais, bem
como as máscaras do tipo VENTURI e as do tipo “tenda”. - Broncoespasmo: a administração de
broncodilatadores e esteroides para pacientes agudos ou crônicos deve ser
mantida. Porém, deve ser evitada a inalação convencional com fluxo de oxigênio
ou ar comprimido. A recomendação que se faz quanto ao uso de medicamentos em
aerossol é que dosimetrados, com os devidos cuidados de proteção à equipe. - Posição prona durante ventilação espontânea: Essa estratégia pode ser útil para pacientes que se mantêm hipoxêmicos a despeito
da otimização da oxigenioterapia, e para os quais não há ventilador disponível.
Se a oxigenioterapia estiver otimizada, não há evidências para colocar o
paciente, rotineiramente, em posição prova na ventilação espontânea.
O CNAF (Cateter
Nasal de Alto Fluxo) pode ser utilizado apenas se: 1) dispositivo
preparado para uso imediato e; 2)
equipe minimamente treinada e experiente na técnica e; 3) EPI para procedimentos geradores de aerossol devidamente
disponível para toda a equipe.
9.
COMUNICAÇÃO, DOCUMENTOS E ORIENTAÇÕES
9.1
Como se posicionar frente aos pacientes e familiares
À prática médica é inerente a um escopo de habilidades técnicas e conhecimentos necessários aos cuidados dos pacientes. Também, faz-se necessário o exercício de saber se comunicar com os pacientes, familiares e outros cidadãos embebidos em dúvidas a respeito da pandemia. Você é médico!
Cabe a você não apenas ter o conhecimento para responder a diversas questões, mas também ter a empatia e o cuidado para abordar as pessoas num contexto muito propício para transtornos de ansiedade e comportamentos depressivos.
O momento singular que a comunidade médica está vivenciando demanda, também, uma racionalidade acerca do contexto atípico, das limitações tecnológicas e infraestruturais.
São escassos os leitos e ventiladores para pacientes que, quando graves, necessitam de um tempo de internação que varia de 2 a 3 semanas, gerando uma sobrecarga importante nos serviços de saúde em todo o mundo.
Observe, no guia abaixo,
conforme orientações da Academia Nacional de Cuidados Paliativos, como se
portar frente a situações práticas muito vivenciadas por profissionais no
contexto da pandemia:
9.2
Emissão da Declaração de Óbito (DO)
De acordo com o
Ministério da Saúde, em documento que norteia o manejo de corpos no contexto do
novo coronavírus, a DO deve ser emitida por médico assistente, quando a morte
ocorre em instituições de saúde ou em domicílio. Caso a causa do óbito tenha
sido verificada pelo Serviço de Verificação de Óbito (SVO), fica a cargo do
médico patologista a emissão do documento.
A OMS advoga o uso do
código U07.1 (Infecção pelo novo Coronavírus – COVID-19), da Classificação
Internacional de Doenças 10 (CID-10), para diagnóstico da doença respiratória
aguda em infecção pelo SARS-CoV-2. Todavia, como no Brasil não há a categoria
U07 nos protocolos e guias da CID-10, tal código não está habilitado para
inserção no Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM).
Deste modo, o
Ministério da Saúde recomenda o uso do código B34.2 (Infecção por coronavírus
de localização não especificada) para a notificação (explicitada em Guia anterior liberado pelo YB) de todos os óbitos
por COVID-19. Para os casos em que os pacientes evoluem para doença respiratória
aguda complicada, deve-se utilizar também o código U04.9 (Síndrome Respiratória
Aguda Grave – SRAG).
As necropsias em
óbitos de casos confirmados ou mesmo suspeitos não devem ser feitas, estando
suspensas em virtude do potencial risco de contaminação. Os corpos devem ser
envoltos em sacos impermeáveis, devendo conter zíper e lacre plástico e ser
higienizado com desinfetante ou álcool (60-95%).
9.3
Termos
Com base na portaria
Nº 356, de 11 de março de 2020, a qual versa sobre medidas para enfrentamento
da emergência de saúde pública de importância internacional decorrente do
coronavírus (COVID-19), alguns termos e atestados devem ser elaborados. Abaixo,
seguem modelos conforme orientação do Ministério da Saúde.
10.
REFERÊNCIAS
Advisory Practice:
Novel Coronavirus 2019 (COVID-19)
https://www.acog.org/Clinical-Guidance-and-Publications/Practice-Advisories/Practice-Advisory-Novel-Coronavirus2019
(Acesso em 17 de março de 2020).
ANCP – Academia
Nacional de Cuidados Paliativos. Guia de comunicação para profissionais de
saúde na pandemia COVID-19. Adaptado pelo Comitê de COVID-19 da Academia
Nacional de Cuidados Paliativos, São Paulo.
Araújo-Filho et al.
Pneumonia por COVID-19: qual o papel da imagem no diagnóstico? Jornal
Brasileiro de Pneumologia. Número Atual: 2020 – Volume 46 – Número 2
(Março/Abril).
Associação Intensiva
de Medicina Brasileira (AMIB). Suporte hemodinâmico na SARS por COVID-19 em
adultos: pelo Comitê de Choque e Monitorização Hemodinâmica.
Associação Intensiva
de Medicina Brasileira (AMIB). Manuseio do paciente com infecção pelo
Coronavírus COVID-19 e pneumonia e insuficiência respiratória | Pelo Comitê de
Ventilação Mecânica da AMIB.
Crispim et al. Notícias de óbito durante a
pandemia COVID-19. Universidade de São Paulo, 2020.
Diário Oficial da
União – DOU. Portaria Nº365, de 11 de Março de 2020. Publicado em: 12/03/2020 |
Edição: 49 | Seção: 1 | Página: 185. Órgão: Ministério da Saúde/Gabinete do Ministro.
FDA, U.S Food and
Drug Administration. https://www.fda.gov/drugs/drug-approvals-and-databases
FEBRASGO.
Recomendações FEBRASGO para o GO em tempos de COVID-19. 25 de Março de 2020.
Incor, USP. Controle
de Intervalo QTc para prevenção de arritmias cardíacas por síndrome de QT longo
adquirido em paciente tratados por protocolo para tratamento de COVID-19 com
cloroquina / hidroxicloroquina com ou sem azitromicina. Grupo de Arritmia do
Incor – USP. Abril de 2020.
Ministério da Saúde.
Manejo de Corpos no Contexto do Novo Coronavírus. Versão 1 • Publicada em
25/03/2020. Brasília, DF.
Ministério da Saúde.
Protocolo de Manejo Clínico do
coronavírus (COVID-19) na Atenção Primária à Saúde. Secretaria de
Atenção Primária à Saúde (SAPS). Brasília-DF, 2020.
Ministério da Saúde.
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