O granuloma piogênico (GP), também conhecido como hemangioma capilar lobular, é um tumor vascular benigno adquirido que manifesta-se principalmente na pele e nas membranas mucosas. Além disso, caracteriza-se por um crescimento rápido e exofítico, geralmente na forma de uma pápula vermelha, pedunculada e friável, que pode sofrer ulcerações e sangramentos frequentes.
Por ser de difícil resolução espontânea, essa lesão frequentemente requer tratamento cirúrgico para controle dos sintomas e prevenção de recorrências.
Causas do granuloma piogênico
O granuloma piogênico é uma lesão cuja origem exata ainda não está totalmente esclarecida, apesar de seu nome sugerir uma causa infecciosa.
Todavia, acredita-se que esse tipo de lesão represente uma resposta hiperplásica e neovascular desencadeada por estímulos angiogênicos que promovem um desequilíbrio entre fatores que estimulam e inibem a formação de novos vasos sanguíneos. Estudos identificaram a presença de marcadores de células-tronco embrionárias nas células endoteliais dessas lesões, indicando que a vasculogênese pode ocorrer a partir de células-tronco primitivas.
Além disso, vários fatores de crescimento e proteínas envolvidas na sinalização celular, como o VEGF, decorina, e componentes da via MAPK, apresentam superexpressão no granuloma piogênico, embora seu papel específico ainda precise ser melhor compreendido.
Embora o trauma local tenha sido sugerido como um fator desencadeante, somente uma parcela limitada dos pacientes relata lesão prévia no local afetado. Em particular, em casos periungueais ou subungueais, o histórico de trauma mecânico ou manipulação das unhas é mais frequente. Nesse contexto, pacientes submetidos a transplante de células-tronco hematopoiéticas podem desenvolver granulomas piogênicos na mucosa, provavelmente relacionados ao trauma causado pela doença enxerto versus hospedeiro ou ao uso de medicamentos imunossupressores.
Ademais, aspectos hormonais parecem influenciar o desenvolvimento do granuloma piogênico, especialmente em mulheres durante a gravidez, período no qual frequentemente, observa-se a lesão. Essa associação pode estar relacionada ao efeito dos hormônios sexuais, como os estrogênios, que potencializam a resposta inflamatória em tecidos como a gengiva.
Por fim, certas formas do granuloma piogênico, especialmente os múltiplos granulomas periungueais, associam-se ao uso de diversos medicamentos. Entre os fármacos implicados estão retinoides, antirretrovirais, agentes antineoplásicos, imunossupressores e outros. Em alguns casos, ainda, o granuloma pode surgir espontaneamente após tratamentos como laser ou crioterapia realizados em malformações vasculares preexistentes.
Epidemiologia do granuloma piogênico
O granuloma piogênico pode afetar indivíduos de todas as idades, apresentando variações em seu padrão epidemiológico conforme diferentes estudos.
A incidência tende a ser maior durante a segunda e terceira décadas de vida, com uma leve predominância masculina observada em algumas análises. Contudo, quando a lesão ocorre em mucosas, ela é mais frequente em mulheres, especialmente na faixa dos 30 aos 40 anos. Em crianças, o diagnóstico costuma ocorrer entre 6 e 10 anos, com predomínio no sexo masculino.
Ou seja, homens costumam apresentar o granuloma piogênico em idades mais precoces, enquanto mulheres geralmente desenvolvem a lesão mais tardiamente.
Manifestações clínicas do granuloma piogênico
O granuloma piogênico geralmente começa como uma pequena pápula vermelha que cresce rapidamente ao longo de semanas a meses, estabilizando-se depois. A maioria das lesões é única, embora haja relatos de múltiplos granulomas disseminados.
Em adultos, as lesões costumam aparecer no tronco ou nas extremidades, enquanto em crianças são mais comuns na região da cabeça e pescoço. Além disso, o tamanho normalmente não ultrapassa 1 centímetro, e a lesão pode ser pedunculada ou séssil, frequentemente com uma base circundada por um colar epidérmico espessado.
As lesões geralmente surgem em pele ou mucosas normais, mas podem se desenvolver também sobre malformações vasculares, como pintas em vinho do Porto ou nevos simples, e podem aparecer após tratamentos como laser ou crioterapia.
Variantes clínicas
No granuloma piogênico da mucosa, as lesões ocorrem principalmente na cavidade oral, com preferência por lábios e gengivas, podendo variar de pequenas pápulas a nódulos de até 2,5 cm, que sangram facilmente mesmo após traumas leves.
A forma disseminada ou múltipla, por sua vez, pode surgir em pessoas saudáveis ou associadas a condições como erupções medicamentosas, queimaduras ou terapias imunológicas, além de se apresentarem em crianças sobre malformações vasculares preexistentes.
A forma congênita do granuloma piogênico é muito rara, podendo ser difícil de diferenciar de hemangiomas infantis, e pode afetar pele, mucosas e, em casos graves, órgãos internos.
Por fim, há uma variante rara chamada granuloma piogênico intravascular (GPIV), que desenvolve-se dentro do lúmen de vasos, principalmente veias, manifestando-se como nódulos subcutâneos, frequentemente na cabeça, pescoço ou membros, geralmente assintomáticos e sem história de trauma local.
Evolução clínica e complicações
O granuloma piogênico costuma sangrar facilmente após pequenos traumas e pode apresentar ulceração. O controle do sangramento é frequentemente difícil, e as lesões tendem a não regredir espontaneamente, embora existam exceções. Dessa forma, a maioria dos casos recebe tratamento devido ao sangramento persistente, à ulceração ou à questão estética.
Entretanto, lesões induzidas por medicamentos podem desaparecer após a interrupção da droga causadora, e os granulomas orais em mulheres grávidas geralmente regridem após o parto. Ademais, os granulomas satélites que surgem espontaneamente ou após tratamento podem se resolver sozinhos em até um ano.
Avaliação clínica do granuloma piogênico
O diagnóstico do granuloma piogênico é, na maioria das vezes, fundamentado na história clínica de uma pápula vermelha em formato de cúpula que cresce em dias ou semanas e sangra com facilidade.
O exame dermatoscópico auxilia na avaliação, mostrando uma pápula homogênea rosa com um colar branco de escamas, além de linhas brancas que representam septos fibrosos presentes na histologia da lesão.
A confirmação por meio de exame histopatológico é importante para excluir outras doenças que possam se assemelhar ao granuloma piogênico, especialmente tumores malignos. Nesse contexto, a biópsia excisional é o método ideal para obtenção do material, mas espécimes coletados por raspagem ou curetagem também devem ser enviados para análise.
Tratamento do granuloma piogênico
O tratamento do granuloma piogênico é geralmente necessário devido ao sangramento frequente e à ulceração, embora não exista consenso sobre a melhor abordagem, já que faltam estudos clínicos robustos comparando as opções disponíveis.
As modalidades incluem métodos cirúrgicos, como excisão de espessura total, raspagem, curetagem, terapia a laser e crioterapia, além de tratamentos tópicos e intralesionais, isolados ou combinados.
Tratamento cirúrgico
A excisão cirúrgica completa é a opção preferida para lesões em áreas não sensíveis, pois oferece menor taxa de recorrência e possibilita análise histopatológica do tecido removido.
Técnicas menos invasivas, como raspagem seguida de cauterização ou laser, podem ser indicadas para pacientes que não toleram cirurgia ou para lesões em áreas esteticamente delicadas, embora apresentem maior risco de recidiva.
Tratamento não cirúrgico
Entre os tratamentos não cirúrgicos, a terapia a laser (especialmente com laser de corante pulsado, CO₂ e Nd:YAG) é eficaz, mas pode requerer múltiplas sessões e pode causar alterações de pigmentação. Além disso, a crioterapia também é usada, embora possa demandar várias aplicações e não permita confirmação histológica.
Terapias tópicas, como betabloqueadores (timolol e propranolol), imiquimode e escleroterapia, têm sido empregadas, principalmente em crianças ou quando a cirurgia não é viável, porém com respostas variáveis e potencial para recidivas. Outros métodos menos comuns incluem cauterização química, ligadura por sutura e injeções intralesionais.
Por fim, para lesões em áreas esteticamente sensíveis ou em crianças pequenas, prioriza-se tratamentos que minimizem cicatrizes e risco funcional, iniciando-se, às vezes, por terapias tópicas para reduzir o tamanho da lesão antes de procedimentos mais agressivos. Em casos associados a medicamentos ou gravidez, é importante interromper o fator desencadeante quando possível, já que esses casos apresentam maior risco de recorrência.
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Referências
- Lawley, L. P. Pyogenic granuloma (lobular capillary hemangioma). UpToDate, 2024.
- Sarwal, P.; Lapumnuaypol , K. Pyogenic Granuloma. National Library of Medicine, 2024.
