A giardíase é uma doença parasitária de grande incidência, que afeta principalmente populações de áreas desprovidas de saneamento básico. É uma das enfermidades do grupo de doenças tropicais negligenciadas.
O parasita Giardia spp. apresenta cada vez mais resistência ao tratamento medicamentoso e ao tratamento de água convencional. A resistência ao tratamento medicamentoso está relacionada à morfologia do parasita, que a torna mais resistente a ação do fármaco. O tratamento de água de alguns países não é eficaz para combater a giárdia, pois o cisto apresenta uma parede espessa que o protege de desinfetantes comuns e de baixas temperaturas.
O parasita
A Giardia é um gênero de protozoário que engloba seis espécies, e a Giardia duodenalis é a responsável pela giardíase humana. É um parasita flagelado, eucarionte e unicelular, que apresenta duas fases, a de cisto (forma infectante) e a de trofozoítos (forma vegetativa).
O cisto é a forma não proliferativa e infectante, em formato ovalado, possui quatro núcleos (quadrinucleada), flagelos internalizados e uma parede hialina.
O trofozoíto é a forma proliferativa e não infectante, em formato piriforme, possuindo dois núcleos (binucleada) e com quadro pares de flagelos.
O ciclo de vida
O indivíduo vai se contaminar por ingestão de alimentos, água ou fômites contaminados com cistos viáveis do parasito. Então ocorre o desencistamento, que é iniciado no estômago (meio ácido) e termina no duodeno e jejuno, dando origem aos trofozoítos. Depois ocorre a colonização do intestino delgado pelos trofozoítos, que se fixarão na mucosa do intestino para obter nutrientes, posteriormente reproduzindo-se assexualmente. Assim, descem para o cólon, onde são estimulados pelos sais biliares e pH alcalino, produzem os componentes da parede do cisto, e alguns trofozoítos vão realizar o encistamento, principalmente na região do ceco, e por fim eliminação do parasito para o meio externo com as fezes.
Patologia
A giardíase pode ser assintomática, que ocorre mais comumente, ou sintomática. Os sintomas associados a essa doença são a diarreia aguda com cheiro fétido e aspecto gorduroso, dores abdominais, flatulência, náuseas, vômito e perda ponderal. Em casos graves pode causar a síndrome de má absorção, atraso no crescimento e capacidade cognitiva.
Giardíase pode ser classificada como infecção aguda e crônica, dependendo da resposta do sistema imunológico.
Resposta imunológica
A resposta imune contra a Giardia duodenalis é a atuação em conjunto da imunidade inata e adaptativa.
A primeira barreira criada para impedir a fixação do parasita é a produção de muco e o peristaltismo. Como também a liberação de peptídeos antimicrobianos com capacidade de matar o trofozoíto. Os mastócitos irão secretar IL-6, que atuará com o óxido nítrico, provocando o aumento do peristaltismo. O oxido nítrico também atua na inibição do desencistamento e no encistamento.
Células M vão participar da resposta imune, pois endocitam antígenos para as placas de Peyer, induzindo respostas imunes.
As células dendríticas participam como uma ponte entre a imunidade inata e adaptativa. Ela vai capturar antígenos e processá-los para fazer a apresentação a células T virgens, por meio das moléculas de MHC de classe II.
As células T ativadas induzem a produção de citocinas pró-inflamatórias e IgA. A liberação de IL-6 por essas células modula a maturação das células B e induz a troca de classe de anticorpos, resultando na produção de IgA (imunoglobulina A). A imunoglobulina A é liberada pelos plasmócitos para inibir a ligação da Giardia às células intestinais epiteliais.
As citocinas IL-17, IL-21 e IL-22 são libertadas pelas células Th17 e T CD4+ para atuar na neutralização do parasita, e as células T CD8+ desempenham um papel na doença patológica do intestino durante a giardíase.
O parasita, sendo resistente à resposta imune, vai fazer alterações morfológicas e fisiológicas do epitélio intestinal sem que haja invasão tissular e celular. O parasito altera a organização das microvilosidades do epitélio intestinal, tornando-as achatadas ou atrofiadas.
Diagnóstico
O diagnóstico é realizado através da observação microscópica direta dos cistos e trofozoítos em amostra de fezes. O ideal é ter 3 amostras de fezes, pois a expulsão de quistos pode ser intermitente. Quando se tem uma forte suspeita, mas o exame de fezes deu negativo, pode ser realizada a endoscopia com amostragem de fluidos do duodeno e biopsia.
Outros testes podem ser feitos, como microscopia de fluorescência, imuno-cromatografia e ensaios ELISA.
Tratamento
A maioria dos casos de giárdia é assintomática e autolimitada. O tratamento é importante para prevenir o desenvolvimento da infecção crônica.
Os fármacos indicados para o tratamento de giardíase são metronidazol, secnidazol, furazolidona ou tinidazol. Porém, com a utilização de um fármaco isolado normalmente as taxas de cura não são 100%, por isso pode ser utilizada a terapia combinada.
O tratamento recomendado pelo Ministério da Saúde é o secnidazol, tinidazol ou metronidazol. E não pode consumir bebidas alcoólicas durante o tratamento ou até 4 dias após o fim dele.
Resistência
A giárdia apresenta determinadas resistências nas duas fases de vida.
Os cistos têm uma parede de quitina que a torna resistente a desinfetantes comuns e a baixas temperaturas. O tratamento convencional de água utiliza cloro, cloraminas e dióxido de cloro no processo de desinfecção denominado cloração. O cisto passa ileso por esse processo e a água contaminada chega à população. Uma das alternativas é adicionar ozônio combinado com peróxido de hidrogênio no processo para ter a inativação total do parasita.
O tratamento de giárdia não é 100% na utilização de um medicamento isolado. Os cistos e os trofozoítos apresentam-se resistentes aos fármacos por diferentes motivos, a depender do fármaco. Outros fatores que também estão relacionadas com a ineficácia do tratamento é instabilidade química e/ou físico-química do medicamento, subdosagem e também a baixa disponibilidades de medicamentos.
Nitroimidazois
Nessa classe de medicamentos se encontram o metronidazol, tinidazol e secnidazol. Esses medicamentos culminam num “estresse” oxidativo grave para os trofozoítos, levando-os à morte.
A resistência do parasita a esses fármacos nitroimidazois está relacionada à reduzida atividade da enzima oxirredutase de ferredoxina piruvato e alterações da expressão de genes envolvidos na resposta o “estresse” celular. A ineficácia também está relacionada com a especificidade do fármaco para uma fase de vida do parasita.
Benzimidazois
Essa classe de medicamentos abrange o albendazol e o mebendazol, eles têm como alvo a beta-tubulina, principal constituinte do citoesqueleto da giárdia. Eles se ligam a β-tubulina e induzem defeitos estruturais, matando o parasita. Também dificulta a captação de glicose, diminuindo a capacidade de sobrevivência do trofozoíto.
A resistência a esses medicamentos é frequente e está relacionada a mutações que ocorrem no gene da β-tubulina, alterações na expressão de outros genes e rearranjos cromossômicos.
Nitrofuranos
A furazolidona atua na redução do grupo nitro pela enzima NADH oxidase. A resistência pode estar relacionada a alterações na atividade da enzima NADH oxidase, ou à redução da quantidade de fármaco que penetra a membrana do trofozoíto.
Prevenção
A medida de prevenção mais importante é o acesso ao saneamento básico, onde o tratamento de água e esgoto deve ser realizado corretamente, pois os quistos de giárdia são bem resistentes.
Outras medidas também podem ser tomadas para a prevenção, como a lavagem de frutas e os legumes, higiene pessoal, exames de fezes periódicos e tratamento dos positivos para evitar a disseminação.
Autora: Rafaella Almeida Oliveira
Instagram: @_rafaellaalmeida
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referências
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