A fosfatase alcalina (FA) é uma enzima amplamente distribuída no organismo humano e desempenha papel relevante em processos fisiológicos relacionados ao transporte de fosfato, à mineralização óssea e à secreção biliar. Na prática clínica, a dosagem sérica da fosfatase alcalina integra rotineiramente os painéis laboratoriais, sobretudo na avaliação de doenças hepáticas e ósseas. Entretanto, apesar de sua utilidade, a interpretação de níveis elevados de FA exige análise criteriosa, uma vez que a enzima não apresenta especificidade absoluta para um único tecido.
Inicialmente, é fundamental compreender que a fosfatase alcalina circulante deriva de diferentes isoenzimas, principalmente de origem hepática e óssea. Portanto, quando o laboratório identifica valores acima do limite superior da normalidade, o clínico precisa estabelecer, de forma sistemática, a provável origem dessa elevação.
Aspectos fisiológicos e bioquímicos da fosfatase alcalina
A fosfatase alcalina pertence ao grupo das hidrolases e atua em pH alcalino, catalisando a remoção de grupos fosfato de diversas moléculas. Em adultos saudáveis, a maior parte da FA sérica provém do fígado e do tecido ósseo. No fígado, a enzima se concentra principalmente na membrana canalicular dos hepatócitos e nas células epiteliais dos ductos biliares. Já no osso, os osteoblastos sintetizam a fosfatase alcalina como parte essencial do processo de formação e mineralização da matriz óssea.
Além disso, outras fontes fisiológicas incluem o intestino e a placenta, sendo esta última relevante durante a gestação. Portanto, condições fisiológicas específicas, como crescimento acelerado em crianças e adolescentes ou gravidez, podem cursar com elevações da FA sem significado patológico. Contudo, fora desses contextos, valores persistentemente elevados exigem investigação estruturada.
Mecanismos de elevação da fosfatase alcalina
De forma geral, a fosfatase alcalina se eleva quando ocorre:
- Aumento da produção da enzima
- Maior liberação para a circulação
- Ou ambos os mecanismos simultaneamente.
No fígado, a obstrução do fluxo biliar, mesmo que parcial, estimula a síntese de FA pelas células dos ductos biliares. Por outro lado, no osso, qualquer situação que aumente a atividade osteoblástica resulta em maior liberação da isoenzima óssea para o sangue.
Assim, compreender esses mecanismos facilita a diferenciação entre causas hepáticas e ósseas, sobretudo quando o clínico associa a FA a outros marcadores laboratoriais e achados clínicos.
Causas hepáticas de fosfatase alcalina elevada
As causas hepáticas representam uma das principais razões para elevação da fosfatase alcalina na prática clínica. De modo geral, essas causas se associam a processos colestáticos, infiltrativos ou obstrutivos do sistema hepatobiliar.
Colestase intra-hepática e extra-hepática
A colestase é, sem dúvida, a condição hepática mais fortemente associada à elevação da FA. Ela ocorre quando há redução ou interrupção do fluxo biliar, seja por comprometimento dos hepatócitos e ductos intra-hepáticos, seja por obstrução dos ductos biliares extra-hepáticos. Nessas situações, a fosfatase alcalina frequentemente se eleva de forma desproporcional em relação às aminotransferases.
Entre as causas de colestase extra-hepática, destacam-se a coledocolitíase, as estenoses benignas ou malignas dos ductos biliares e as neoplasias pancreáticas ou periampulares. Nesses cenários, além da FA elevada, o paciente pode apresentar icterícia, colúria, acolia fecal e prurido, o que reforça a suspeita clínica.
Por outro lado, a colestase intra-hepática pode decorrer de hepatites medicamentosas colestáticas, colangite biliar primária, colangite esclerosante primária, doenças genéticas raras ou infiltração hepática por doenças sistêmicas. Nesses casos, a FA elevada frequentemente se associa a elevação da gama-glutamiltransferase (GGT), o que fortalece a origem hepática da alteração.
Doenças hepatocelulares
Embora as doenças hepatocelulares puras elevem predominantemente as aminotransferases, elas também podem cursar com aumento da fosfatase alcalina, especialmente em fases mais avançadas ou quando há componente colestático associado. Hepatites virais, hepatite alcoólica, hepatite autoimune e cirrose representam exemplos relevantes.
Nessas condições, a elevação da FA geralmente ocorre de forma moderada e acompanha outras alterações laboratoriais, como elevação de AST, ALT e bilirrubinas. Portanto, a análise isolada da FA não é suficiente, sendo imprescindível avaliar o perfil hepático como um todo.
Doenças infiltrativas e neoplásicas do fígado
Doenças infiltrativas, como sarcoidose, amiloidose e linfoma hepático, frequentemente elevam a fosfatase alcalina. Além disso, metástases hepáticas e tumores primários do fígado também podem cursar com elevação significativa da FA, especialmente quando há compressão ou invasão dos ductos biliares.
Nesses casos, a FA elevada pode ser um dos primeiros achados laboratoriais, mesmo antes do surgimento de sintomas específicos. Por isso, diante de elevação persistente e sem causa evidente, o clínico deve considerar investigação por métodos de imagem.
Fármacos e toxinas
Diversos medicamentos podem induzir colestase e, consequentemente, elevar a fosfatase alcalina. Antibióticos, anticonvulsivantes, esteroides anabolizantes e alguns anti-inflamatórios estão entre os agentes mais frequentemente implicados. Portanto, uma anamnese farmacológica detalhada é etapa obrigatória na investigação de FA elevada.
Causas ósseas de fosfatase alcalina elevada
As causas ósseas da elevação da fosfatase alcalina relacionam-se diretamente ao aumento da atividade osteoblástica. Assim, qualquer condição que acelere a formação ou remodelação óssea pode elevar os níveis séricos da enzima.
Doença de Paget do osso
A doença de Paget é uma das causas clássicas de FA elevada de origem óssea. Ela se caracteriza por remodelação óssea acelerada e desorganizada, com aumento significativo da atividade osteoblástica.
Em muitos pacientes, a FA elevada é o principal achado laboratorial, mesmo na ausência de sintomas importantes.
Osteomalácia e deficiência de vitamina D
A osteomalácia, frequentemente causada por deficiência de vitamina D, compromete a mineralização óssea adequada. Como resposta, os osteoblastos aumentam sua atividade, elevando a produção de fosfatase alcalina.
Portanto, em pacientes com FA elevada e sintomas musculoesqueléticos, a avaliação do metabolismo do cálcio e da vitamina D é essencial.
Fraturas e reparo ósseo
Durante o processo de consolidação de fraturas, ocorre aumento transitório da atividade osteoblástica. Consequentemente, a FA pode se elevar temporariamente. Esse aumento costuma ser autolimitado e se normaliza após a conclusão do reparo ósseo.
Neoplasias ósseas e metástases
Tumores ósseos primários e metástases osteoblásticas, como as provenientes de câncer de próstata, frequentemente elevam a fosfatase alcalina. Nesses casos, a FA elevada reflete intensa atividade osteoblástica associada à doença neoplásica.
Distúrbios endócrinos
Algumas endocrinopatias, como o hipertireoidismo e o hiperparatireoidismo, aumentam o turnover ósseo.
Como resultado, esses distúrbios também podem cursar com elevação da fosfatase alcalina, geralmente de forma moderada.
Diferenciação entre origem hepática e óssea
Diante de fosfatase alcalina elevada, o primeiro passo diagnóstico é determinar sua origem. Para isso, o clínico deve lançar mão de exames laboratoriais auxiliares. A dosagem de gama-glutamiltransferase é particularmente útil, pois sua elevação paralela à FA sugere fortemente origem hepática. Em contrapartida, FA elevada com GGT normal aponta para origem óssea na maioria dos casos.
Além disso, quando disponíveis, os testes de isoenzimas da fosfatase alcalina permitem diferenciação direta entre as frações hepática e óssea. Outros exames, como AST, ALT, bilirrubinas, cálcio, fósforo e vitamina D, também contribuem para o raciocínio diagnóstico.
Quando investigar a fosfatase alcalina elevada
Nem toda elevação da fosfatase alcalina exige investigação extensa. Contudo, o clínico deve aprofundar a avaliação quando a elevação é persistente, progressiva ou acompanhada de sintomas. Elevações superiores a 1,5 a 2 vezes o limite superior da normalidade, sobretudo quando mantidas ao longo do tempo, justificam investigação detalhada.
Além disso, sinais clínicos como icterícia, dor óssea, perda ponderal, prurido, fadiga intensa ou alterações em exames de imagem reforçam a necessidade de abordagem diagnóstica aprofundada. Dessa forma, a investigação precoce permite identificar doenças potencialmente graves em fases iniciais, melhorando o prognóstico do paciente.
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Referências bibliográficas
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