O forame oval é um componente característico da circulação fetal. Normalmente, o fechamento anatômico ocorre nos primeiros meses de vida pós-natal. Quando isso não sucede, a condição é denominada forame oval patente (FOP), o qual majoritariamente não causa complicações, mas pode estar associado ao AVCIC na população mais jovem.
Para compreender o que é o FOP é necessário conhecer a fisiologia da circulação fetal e as alterações que ocorrem após o nascimento. Assim, caso precise dar uma relembrada no assunto, confira o resumão de circulação fetal e neonatal no final do artigo!
Conceito e prevalência
O forame oval patente (FOP) é uma condição caracterizada por uma abertura na fossa oval, o que permite a passagem de sangue entre os átrios.
É importante ressaltar que não se trata de uma comunicação interatrial (CIA), dado que não há um orifício na parede, mas sim um problema na fusão das lâminas que fecham o forame oval.
A prevalência de FOP é de aproximadamente 25% na população geral, acima de 20 anos. Abaixo dessa idade, a prevalência é ainda maior.
Fonte: https://www.hci.med.br/arquivos/e347a4f226c4560e853dd3d1b22145cd.pdf
Complicações e tratamentos
O forame oval patente, na maioria das pessoas, não causa disfunções ou sintomas. Contudo, pode estar relacionado à embolia paradoxal, uma vez que permite a passagem direta de um trombo venoso para a circulação sistêmica. Ademais, o FOP pode colaborar para a formação de trombos intracardíacos.
Essas complicações fomentam a alta associação entre forame oval pérvio e Acidente Vascular Cerebral Isquêmico Criptogênico (AVCIC). Essa condição se caracteriza pela etiologia desconhecida, apesar da investigação das possíveis causas (como a fibrilação atrial e a estenose da artéria carótida). Além disso, existe relação entre FOP e ataque isquêmico transitório (AIT).
Os pacientes que tiveram um AVCIC, especialmente os com menos de 55 anos, geralmente não apresentam os fatores de risco clássicos como diabetes e hipertensão, mas sim o forame oval pérvio. Nestes casos, nos quais há confirmação por imagem do AVCIC, exclusão de outras causas e o escore de risco de embolia cruzada define uma forte associação entre o episódio e o FOP, é recomendada a oclusão percutânea do forame oval.
Uma meta-análise publicada em 2020 apresenta que o procedimento cirúrgico adjunto à terapia antiplaquetária é um importante redutor da reincidência de AVC. Por outro lado, aponta que o efeito positivo possivelmente seja similar ao da terapia com anticoagulantes.
Um fato curioso: o United Kingdom Sports Diving Medical Committee recomenda o rastreamento de FOP em mergulhadores. Particularmente nos que possuem enxaqueca com aura, histórico de doença descompressiva ou familiares com FOP ou CIA. Os portadores de FOP recebem uma série de recomendações, como limitar a profundidade dos mergulhos, dada a possível relação entre FOP e doença descompressiva.
Quanto ao tratamento de enxaqueca (migrania), em linhas gerais é instituída terapia medicamentosa e comportamental.
Divergente é o tratamento para a ortodeóxia-platipneia (hipoxemia e dispneia súbita em posição ortostática, com alívio/recuperação em decúbito dorsal). Quando vinculada ao FOP, é indicada oclusão do forame oval.
CIRCULAÇÃO FETAL E NEONATAL
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Circulação fetal
Primeiro, é preciso ter em mente que no feto há três estruturas vasculares características: o ducto venoso, o forame oval e o ducto (ou canal) arterioso. Eu te garanto que acompanhando a imagem e os 4 princípios abaixo, você entenderá a dinâmica básica da circulação fetal!
- A difusão dos gases (O2 e Co2), excreta de metabólitos e aporte de nutrientes para o sangue fetal ocorrem por meio da placenta.
Qual a implicação disso?
- Nos pulmões não há hematose, os vasos sanguíneos estão constritos e a pressão pulmonar é alta. Assim, no máximo 10% do sangue ejetado pelo ventrículo direito chega neste órgão.
- O sangue de alta pressão, oxigenado e rico em nutrientes é transportado pela veia umbilical. Metade do sangue flui pelos os capilares hepáticos. O restante é desviado, através ducto venoso, fluindo diretamente para a veia cava inferior.
- No átrio direito, o sangue com alto teor de O2 e nutrientes é desviado para o átrio esquerdo através do forame oval. Esse desvio garante que artérias do coração, pescoço, cabeça e membros superiores recebam sangue bem oxigenado!
- Pequena parte desse sangue, porém, segue para o ventrículo direito.
Fonte: Moore, K. L.; Atlas colorido de Embriologia clínica. 2.ed. Guanabara Koogan, 2002.(Editado pela autora)
- No átrio direito, há mistura de sangue rico e pobre em oxigênio. O que explica a ejeção, pelo ventrículo direito, de sangue com teor de O2 médio.
- A explicação: o sangue que enche o ventrículo direito vem do seio coronário e da veia cava superior com baixa PO2 (já que os nutrientes foram difundidos para o coração e porção cranial). E da veia cava inferior, com alto teor de O2.
- Entre o tronco pulmonar e a artéria aorta existe o ducto arterial, o qual desvia 90% do sangue com médio teor de O2 para a artéria aorta (lembre-se que a alta pressão pulmonar dificulta o fluxo sanguíneo).
- Assim, membros e vísceras inferiores (exceto o fígado que recebe sangue oxigenado diretamente da veia umbilical) são irrigados com sangue com médio teor de O2.
- Para ser reoxigenado e levar metabólitos, 65% do sangue da aorta descendente passa para o par de artérias umbilicais.
Agora que você já compreendeu os aspectos fundamentais da circulação fetal, abordaremos as alterações fisiológicas da vida pós-natal, o que te auxiliará na compreensão do forame oval patente.
O que muda ao nascimento?
De modo simples: as três estruturas características da circulação fetal perdem a função, o pulmão assume o papel de órgão respiratório e a circulação sistêmica tem pressão muito mais alta que a pulmonar.
É importante compreender que as mudanças funcionais ocorrem ao nascimento ou nos primeiros dias. Porém, no decorrer das semanas, a proliferação de tecido fibroso é o que possibilita as transformações anatômicas. Confira o esclarecimento de como isso acontece!
A circulação placentária é interrompida e o cordão umbilical é cortado. Por consequência, não há mais fluxo de sangue pela veia umbilical, a qual se transforma progressivamente no ligamento redondo do fígado. Quanto ao ducto venoso, ele também se torna obsoleto, convertendo-se no ligamento venoso.
Os pulmões tornam-se os responsáveis pela hematose, há redução da resistência vascular e alargamento das artérias pulmonares. Devido a isso, o aumento da pO2 na circulação pulmonar favorece a liberação de substâncias as quais estimulam o fechamento do canal arterioso. Progressivamente, ele torna-se o ligamento arterioso.
Devido à perda do papel fisiológico da veia umbilical, a pressão na veia cava inferior e, por consequência, no átrio direito é diminuída. Por outro lado, a pressão no lado esquerdo do coração se torna mais alta, uma vez que o fluxo pulmonar aumentou e que é preciso bombear sangue para toda a circulação sistêmica.
Essa diferença de pressão entre os átrios “empurra” a valva do forame oval (ou septo primário), impedindo o fluxo sanguíneo do lado direito para o esquerdo. Assim, mais sangue chega ao ventrículo direito e maior é o volume sistólico para os pulmões. O forame oval fecha funcionalmente logo após o nascimento, contudo a oclusão anatômica ocorre apenas a partir do terceiro mês, devido à fusão das lâminas (septo secundário e primário), dando origem a fossa oval.
Fonte: MOORE, Keith. Embriologia Clínica. 10. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2016. (Editado pela autora)
Conclusão:
O forame oval patente (FOP) tem alta prevalência na população. Apesar de usualmente não causar distúrbios, o FOP pode estar associado, entre outras complicações, à embolia paradoxal e AVCIC. Tendo em vista a gravidade disso, é fundamental que os médicos e acadêmicos de medicina conheçam as intervenções adequadas a cada caso. Ademais, para que se compreenda a condição, é fundamental entender a circulação fetal e as transformações fisiológicas e anatômicas da vida pós-natal.
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referências:
LAPA, Cleusa. Comunicação interatrial (CIA):: perguntas e respostas rápidas. perguntas e respostas rápidas. 2020. Disponível em: https://cardiopapers.com.br/comunicacao-interatrial-cia-perguntas-e-respostas-rapidas/#:~:text=Qual%20a%20diferen%C3%A7a%20entre%20comunica%C3%A7%C3%A3o,de%20sangue%20entre%20os%20%C3%A1trios . Acesso em: 18 mar. 2021
MOORE, Keith. Sistema Cardiovascular: circulação fetal e neonatal. In: MOORE, Keith; PERSAUD, T.V.N.; TORCHIA, Mark G.. Embriologia Clínica. 10. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2016. Cap. 13. p. 406-413.
MIR, Hassan et al. Patent foramen ovale closure, antiplatelet therapy or anticoagulation in patients with patent foramen ovale and cryptogenic stroke: a systematic review and network meta-analysis incorporating complementary external evidence. Bmj Open, v. 8, n. 7, p. 1-15, jul. 2018. Disponível em: https://bmjopen.bmj.com/content/8/7/e023761 . Acesso em: 18 mar. 2021.
RIBEIRO, Marcelo Silva et al. Estado atual do tratamento dos defeitos do septo atrial. Revista da Socesp: Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo, São Paulo, v. 27, n. 1, p. 39-48, jan. 2017. Disponível em: http://socesp.org.br/revista/assets/upload/revista/7116729461526393040pdfptESTADO%20ATUAL%20DO%20TRATAMENTO%20DOS%20DEFEITOS%20DO%20SEPTO%20ATRIAL_REVISTA%20SOCESP%20V27%20N1.pdf . Acesso em: 18 mar. 2021.
