A regra dos 30 ml/kg ainda faz sentido na medicina atual?
Se você atua no cuidado ao paciente crítico, especialmente no manejo da sepse, certamente já ouviu — ou aplicou — a recomendação clássica: administrar 30 ml/kg de cristaloide nas primeiras 3 horas.
Essa diretriz foi consolidada nas Diretrizes do Surviving Sepsis Campaign (2012) e tem origem no estudo de Emanuel Rivers, publicado no New England Journal of Medicine em 2001, que introduziu o conceito de Early Goal-Directed Therapy (EGDT) no choque séptico.
O estudo demonstrou redução da mortalidade em pacientes submetidos a um pacote de cuidados guiado por metas, no qual a administração precoce e agressiva de fluidos teve papel central. A partir disso, reforçou-se a ideia de que ressuscitação volêmica agressiva salva vidas.
O excesso de fluidos também mata
Com a evolução da ciência, da monitorização hemodinâmica e das tecnologias à beira-leito, novas evidências começaram a emergir. Estudos mais recentes demonstraram que o excesso de fluidos está associado a piores desfechos, incluindo:
- Maior tempo de ventilação mecânica
- Maior necessidade de terapia renal substitutiva
- Aumento da mortalidade
Hoje sabemos que a ressuscitação volêmica segue uma curva em U:
tanto a subressuscitação quanto a overressuscitação estão relacionadas com piores desfechos.
Existe, portanto, uma zona ideal de administração de fluidos, e ela não é igual para todos os pacientes.
Da medicina “one size fits all” à medicina personalizada
Na prática clínica contemporânea, nos afastamos de protocolos rígidos e caminhamos para a medicina personalizada e de precisão. Isso significa:
- Conhecer profundamente o paciente
- Definir objetivos terapêuticos claros
- Utilizar ferramentas confiáveis para tomada de decisão
A grande pergunta deixa de ser “quanto fluido dar?” e passa a ser:
- O paciente ainda precisa de fluidos?
- Ele tolera receber mais volume?
- Ele responde à administração de fluidos?
Aqui surgem dois conceitos fundamentais — e distintos:
Fluidotolerância x Fluidorresponsividade
O que é fluidotolerância?
A fluidotolerância refere-se à capacidade do paciente de receber fluidos sem desenvolver efeitos deletérios, como:
- Edema intersticial
- Congestão pulmonar
- Síndrome compartimental
- Anemia dilucional
Pacientes com excesso de fluidos apresentam elevação da pressão venosa, redução do gradiente arteriovenoso e pior perfusão tecidual, além de edema que dificulta a difusão de oxigênio.
Resultado: piora da oxigenação e da função orgânica, mesmo com volume elevado.
O que é fluidorresponsividade?
A fluidorresponsividade diz respeito à capacidade do organismo de aumentar o débito cardíaco após a administração de volume, conforme a curva de Frank-Starling.
Importante:
- Um paciente pode ser fluidotolerante e não fluidorresponsivo
- Os dois mecanismos são independentes
Após a ressuscitação inicial, até 50% dos pacientes não são mais fluidorresponsivos.
O papel do ultrassom point-of-care (POCUS)
A ultrassonografia à beira-leito se consolidou como uma das principais ferramentas para avaliação dinâmica do estado volêmico, por ser:
- Segura
- Reprodutível
- Disponível
- Livre de radiação
Mas atenção: avaliar apenas a Veia Cava Inferior (VCI) não prediz fluidorresponsividade.
Hoje sabemos que a VCI é, no máximo, um marcador indireto de pressão venosa central, com inúmeras limitações.
Sabemos que mesmo a PVC não é fidedigna ao status volêmico, então é preciso ter cuidado ao interpretar o diâmetro e variabilidade da VCI. Interferentes externos como: insuficiência cardíaca, hipertensão pulmonar, hiperinsuflação pulmonar, podem levar a uma VCI pletórica sem que isso seja decorrente de excesso de volume; por outro lado, interferentes como aumento de pressão intrabadominal, esforço respiratório, podem levar a uma VCI colapsada sem que isso signifique depleção de volume.
Portanto, sua interpretação sempre deve ser feita dentro do contexto clínico do paciente. Para interpretar a VCI, costuma-se considerar que um diâmetro < 1.5cm com uma variabilidade > 50%, na ausência de outros sinais que sugiram congestão (como padrão B pulmonar), pode representar tolerância a volume. Por outro lado, VCI > 2.5cm e sem variabilidade respiratória, provavelmente representa intolerância a volume, ou ao menos, ausência de benefício.
Avaliação da fluidotolerância com POCUS
Os principais recursos incluem:
1. Ultrassonografia pulmonar (Lung Ultrasound Score)
Sinais de intolerância a fluidos:
- Padrão B bilateral
- Distribuição gravitacional (predomínio basal)
- Possível derrame pleural
Esses achados indicam extravasamento para terceiro espaço. Nesses casos, mais fluidos tendem a causar dano.
2. Avaliação de congestão venosa – VExUS
O Venous Excess Ultrasound Score (VExUS) avalia congestão sistêmica por meio do Doppler das veias:
- Hepática
- Porta
- Interlobares renais
É aplicável em pacientes com VCI > 2 cm e permite estratificar a gravidade da congestão venosa de forma mais precisa.
Avaliação da fluidorresponsividade: Passive Leg Raising (PLR)
O método mais confiável à beira-leito é a manobra de elevação passiva dos membros inferiores, que simula uma autotransfusão de aproximadamente 300–400 ml.
Critério:
- Aumento ≥ 10% do débito cardíaco → paciente fluidorresponsivo
Como medir o débito cardíaco no ecocardiograma
O DC é calculado pela fórmula:
DC = Volume Sistólico x FC
Para calcular o volume sistólico é preciso conhecer o diâmetro da Via de Saída do Ventrículo Esquerdo e o seu VTI, ou integral de velocidade, um cálculo indireto da distância alcançada pela coluna de sangue ejetado do ventrículo.
Vamos partir do pressuposto que a VSVE é um cilindro e que o volume sistólico corresponde ao volume desse cilindro.
Para calcular o volume vamos precisar primeiro calcular a área da base e em seguida multiplicar pela altura do cilindro.
A área da base = πr² onde r é o diâmetro/2 e pi é um valor fixo.
Para obter o VTI, que corresponde a altura do cilindro, precisaremos de uma janela apical 5 câmaras e do doppler pulsado.
O VTI é então obtido contornado a curva dada pelo doppler pulsado. O cálculo final do DC é:
DC = VTI x πr² x FC
Faremos isso com o paciente sentado a 45º. Em seguida, realizaremos uma elevação passiva de seus membros inferiores – que corresponderá a uma autotransfusão de cerca de 300 a 400ml de sangue da circulação inferior para circulação central, e mediremos novamente o VTI, recalculando então o DC. Caso haja aumento de 10% do DC, consideramos o paciente fluidorresponsivo e provavelmente há benefício em administrar fluidos.
Vamos retomar o passo a passo:
O uso do doppler é difícil e requer treinamento avançado em ultrassonografia point-of-care, por isso, se você ainda não se sente preparado para tomar decisões usando essa ferramenta, a minha sugestão para simplificar é:
Se paciente segue sem sinais de congestão pulmonar ao POCUS e se a sua VCI não está pletórica (diâmetro > 2cm e sem variabilidade respiratória), você pode seguir administrando pequenas alíquota de fluido (250 a 500ml) e reavaliando o pulmão e a VCI sequencialmente, suspendendo a administração caso o paciente deixe de precisar das medidas ou caso deixe de ser tolerante. Uma dica: avalie sempre a função cardíaca do paciente. Aqueles com disfunção importante irão tolerar menos fluido, portanto você deve fazer alíquotas menores e reavaliar ainda com mais frequência.
Mensagens-chave para a prática clínica
- Fluidos são medicações e possuem efeitos adversos
- O ultrassom não deve atrasar a ressuscitação inicial
- VCI não prediz fluidorresponsividade
- Fluidotolerância ≠ Fluidorresponsividade
- Avalie sempre necessidade, tolerância e resposta
Referências:
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KATTAN, Eduardo et al. The emerging concept of fluid tolerance: a position paper. Journal of Critical Care, Philadelphia, v. 71, p. 154070, 2022. DOI: 10.1016/j.jcrc.2022.154070.
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