Introdução
Feocromocitomas são tumores de células cromafins, derivadas da crista neural embrionária e encontradas na medula da glândula adrenal (suprarrenal) e outros gânglios do sistema nervoso simpático, nesse último caso caso sendo denominados paragangliomas. Esses tumores estão associados a secreção de catecolaminas em excesso incluindo adrenalina, noradrenalina, dopamina e/ou seus metabólitos, incluindo metanefrina, normetanefrina e 3-metoxitiramina, respectivamente.
A avaliação inicial desses tumores é feita através da dosagem de metanefrina e normetanefrina. Feocromocitomas surgem da glândula adrenal, enquanto os paragangliomas surgem das células cromafins extra-adrenais do simpático e gânglios parassimpáticos localizados no pescoço, tórax, abdômen ou pelve.
Quase 80-85% desses tumores neuroendócrinos cromofílicos são feocromocitomas, enquanto 15-20% são paragangliomas extra-adrenais.
Palavras-Chave: “feocromocitomas”; “feocromocitomas sintomas”; “feocromocitomas diagnóstico”.
Epidemiologia
Os feocromocitomas são tumores raros, com uma incidência anual de 2 a 9,1 por 1 milhão de adultos. A maioria dessas neoplasias são benignas, porém mais de 25% podem ser malignas. Não existe diferença na incidência entre homens e mulheres.
Feocromocitomas podem surgir em qualquer idade, entretanto são mais comuns entre a terceira e a quinta décadas de vida. A forma hereditária é mais provável de acometer pacientes jovens. Crianças com feocromocitomas aparentemente esporádicos podem conter o fator hereditário em até 70% dos casos.
A incidência na população adulta hipertensa é de 0,2% a 0,6%. Porém, cerca de 50% dos feocromocitomas não são diagnosticados por não produzirem nenhuma manifestação clínica durante a vida. A raridade e variabilidade tornam esses tumores muito difíceis de diagnosticar, de modo que muitos deles são descobertos acidentalmente durante exames radiológicos, especialmente do abdômen, ou na autópsia.
Fatores Genéticos
Os casos hereditários frequentemente são benignos, mas cerca de 10% dos feocromocitomas são malignos. Estudos recentes sugerem que até 41% dos pacientes possuem uma mutação em um dos genes conhecidos e ligados à doença. O gene mais mutado mais comum é o gene supressor tumoral SDHB, que carrega o mais alto risco de malignidade e o pior prognóstico.
Pacientes com feocromocitoma, menores de 18 anos e pacientes que apresentam tumores multifocais, extra-adrenais e bilaterais são mais propensos a conter alguma predisposição genética.
Patologia
A histologia dos feocromocitomas é bastante variável, apresentando desde pequenas até grandes células poligonais tendo citoplasma granular intensamente basofílico ou eosinofílico, além de núcleos pleomórficos. As células estão geralmente dispostas em aglomerados ou trabéculas irregulares limitadas por um tecido fibroso delicado. Esses tumores geralmente são bem circunscritos e não encapsulados. A superfície de corte é rosa, cinza ou marrom e pode ser facilmente diferenciada do amarelo brilhante dos tumores corticais da adrenal.
Os feocromocitomas malignos podem gerar metástases para células não cromafins. Todavia, não há características como tamanho do tumor, taxa de divisão mitótica, invasão vascular ou capsular, que possam distinguir as neoplasias benignas das neoplasias malignas. Dessa forma, todos os feocromocitomas podem apresentar potencial metastático e, as metástases podem aparecer em até 5 anos após o diagnóstico inicial. Os locais de metástase mais comuns são ossos, pulmões, fígado e linfonodos.
Sinais e Sintomas
Os sintomas são causados pela superprodução de catecolaminas, pela pressão local ou pela metástase. A hipertensão crônica pode lesar órgãos como coração, rins, olhos além de danificar o sistema nervoso central e desregular o metabolismo da glicose causando diabetes. Infarto agudo do miocárdio e colapso cerebrovascular
então entre as causas súbitas de morte.
Estudos recentes apontam que os sintomas mais prevalentes são hipertensão, cefaléia, palpitações e diaforese. Outros sinais e sintomas menos comuns são fadiga, náusea, perda de peso, prisão de ventre, rubor, febre, ansiedade, palidez, tremores, perda de peso, dor torácica e abdominal, embaçamento visual, papiledema, intolerância ao calor, hiperglicemia, náuseas e vômitos, alterações eletrocardiográficas transitórias, poliúria e polidipsia.
Alterações Metabólicas
As alterações que envolvem o metabolismo da glicose estão relacionadas com as respostas metabólicas adrenérgicas. Há, portanto, diminuição da glicogênese e aumento da glicogenólise e da gliconeogênese hepática. Ocorre ainda aumento da secreção de glucagon e diminuição da secreção de insulina pelo pâncreas. Além disso, já foi estabelecido que esses efeitos hiperglicemiantes e o defeito na secreção de insulina podem gerar diabetes mellitus resistente à terapia nos pacientes portadores de feocromocitoma.
O metabolismo dos lipídios também sofre influência do estímulo adrenérgico. O processo de lipólise acentuado, associado ao déficit na secreção de insulina, eleva a quantidade de ácidos graxos livres. Alterações nos níveis do colesterol são efeitos mais raros nesses pacientes. A quebra dos lipídios armazenados contribui para que a massa de gordura e a massa corporal dos indivíduos com feocromocitoma estejam diminuídas.
Diagnóstico
Testes Bioquímicos
Para estabelecer o diagnóstico são recomendados testes bioquímicos, que inicialmente devem definir a elevação da concentração de metanefrinas fracionadas no plasma ou na urina de 24 horas. Entretanto, valores normais não excluem feocromocitomas.
Exames de Imagem
A avaliação anatômica radiológica é indicada para a maioria dos feocromocitomas, inicialmente por tomografia computadorizada ou por ressonância magnética, e, posteriormente, o seguimento pode ser feito por imagem funcional através dos métodos de medicina nuclear. Os exames de imagem são de extrema importância para definição da localização e da extensão do tumor e para o diagnóstico de múltiplos tumores primários e / ou lesões metastáticas em pacientes com vários distúrbios genéticos.
A ultrassonografia consegue detectar apenas feocromocitomas com vários centímetros. A tomografia computadorizada é a modalidade radiológica de escolha pois pode localizar tumores > 1 cm de tamanho com 87% a 100% de sensibilidade. Feocromocitomas são massas frequentemente bem definidas com atenuação semelhante à de tecido muscular. As adrenais podem ser avaliadas na ressonância magnética através das incidências T1 e T2 e uso de contraste. A ressonância é o exame de escolha para crianças e mulheres grávidas.
Na medicina nuclear, algumas substâncias podem ser utilizadas para testar a funcionalidade dos tumores através do metabolismo das catecolaminas.
Relato de Caso
Mulher de 74 anos com feocromocitoma adrenal esquerdo que foi submetida a uma adrenalectomia esquerda laparoscópica com sucesso. A imagem pré-operatória mostrou um feocromocitoma adrenal esquerdo de 4,0 cm x 3,7 cm (Figura 1).
FONTE: PATEL, Dhaval, 2019
Tratamento
O tratamento para feocromocitomas é feito por meio da remoção cirúrgica do tumor. Há a necessidade de uma abordagem multidisciplinar para garantir resultados favoráveis. A avaliação e preparo pré-operatórios do paciente são de extrema importância. As abordagens cirúrgicas para pacientes com feocromocitoma incluem técnicas abertas e minimamente invasivas.Técnicas minimamente invasivas podem ser abordadas laparoscopicamente ou roboticamente. Nas duas modalidades é preciso que haja mínima manipulação do tumor tendo em vista o risco de liberação de catecolaminas, o que pode resultar em instabilidade hemodinâmica.
A adrenalectomia minimamente invasiva (laparoscópica ou robótica) é a abordagem preferida para pacientes com feocromocitomas. Esta abordagem cirúrgica pode ser
realizada através da abordagem transabdominal ou da abordagem retroperitoneoscópica posterior. A abordagem cirúrgica será dependente da preferência do cirurgião e a familiaridade com as técnicas. No entanto, fatores que podem influenciar a cirurgia incluem índice de massa corporal, tamanho do tumor, características e localização do tumor e história de procedimentos abdominais ou retroperitoneais prévios.
Conclusão
Os feocromocitomas são tumores raros das células cromafins da medula adrenal com grande importância clínica em decorrência da produção de catecolaminas, hormônios que podem alterar diversos padrões metabólicos e causar sinais e sintomas importantes. Há ampla evidência clínica de que o metabolismo de glicose e lipídios estão comprometidos em pacientes com feocromocitoma. A etiologia desses tumores pode ou não ter associação com fatores genéticos do paciente, o que interfere diretamente no prognóstico. O diagnóstico baseia-se em testes bioquímicos e exames de imagem, com destaque para a tomografia computadorizada. O tratamento é feito através da remoção cirúrgica do tumor por cirurgia aberta ou minimamente invasiva.
Autor: Gustavo Paiva Azevedo
Instagram: @azevedoguu
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Referências
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ERLIC, Zoran; BEUSCHLEIN, Felix. Metabolic Alterations in Patients with Pheochromocytoma. Experimental And Clinical Endocrinology & Diabetes, v. 127, n. 02/03, p. 129-136, 16 jul. 2018. http://dx.doi.org/10.1055/a-0649-0960.
PATEL, Dhaval. Surgical approach to patients with pheochromocytoma. Gland Surgery, v. 9, n. 1, p. 32-42, fev. 2020. http://dx.doi.org/10.21037/gs.2019.10.20.
