Febre: fisiopatologia, sinais, sintomas relacionados e mais

Aprenda mais sobre a febre, fatores que podem causá-la, como pode se manifestar e a melhor conduta para o seu paciente! Bons estudos!

A febre é um dos sintomas que mais denunciam um evento infeccioso, embora também esteja presente em doenças autoimunes e autoinflamatórias. Por esse motivo, é importante que o médico generalista não apenas saiba reconhecer o quadro febril, mas também manejá-lo da melhor forma possível.

Mas afinal: o que de fato é a febre?

A febre consistitui a elevação da temperatura corporal acima da faixa de normalidade associada a um aumento no ponto de ajuste hipotalâmico.

Esse parâmetro associado ao ponto talâmico é especialmente importante, considerando que é isso que diferencia uma febre de uma hipertermia. Sendo assim, na hipertermia não há alteração no centro hipotalâmico, diferente da febre.

Aind, é importante ter em mente que a febre não é uma doença, é um mecanismo de resposta do organismo a alguma anomalia.

Parâmetros de temperatura corporal normal: como saber se é uma febre?

Para identificar a febre necessita-se algumas convenções de temperaturas corporais normais. Além dessas temperaturas estáticas, as variações de temperaturas ao longo do dia também são convencionadas.

Em estudos de grande magnitude, concluiu-se que uma faixa de normalidade esperada de temperatura corporal é de 35.3ºC a 37,7ºC, com uma média de 36,7ºC. Ainda, considerando variações corporais, tem-se temperaturas:

• Axilar: 36,7º;
• Oral: 37,8ºC;
• Retal: 38ºC.

Ao longo do dia, a temperatura corporal pode variar, ainda, cerca de 0.5ºC, ou mesmo ultrapassar 1,0ºC.

Controle hipotalâmico da temperatura corporal: entendendo a febre

A capacidade de regular a temperatura corpórea é uma características dos animais homeotérmicos.

Para exercer esse equilíbrio, a atuação do hipotálamo faz-se protagonista no processo. Esse órgão encefálico é constantemente informado a respeito da temperatura corporal, por meio de:

• Termorreceptores periféricos;
• Neurônios, com função secundária de termorregulação.

Sendo assim, o hipotálamo trabalha como um termostato, ajustado para a manutenção da temperatura de órgãos internos próxima à 37ºC.

Através do equilíbrio entre a perda de calor periférica, como vemos na imagem, e a produção interna de calor pelo metabolismo orgânico.

Fisiopatologia da febre: como o seu processo ocorre?

A febre ocorre pela ação de fatores pirogênicos sobre o centro termorregulador do hipotálamo, elevando o limiar térmico e desencadeado respostas metabólicas de produção e conservação de calor. Algumas dessas respostas são:

• Tremores;
• Vasoconstrição periférica;
• Aumento do metabolismo basal.

A conservação de calor, então, pode se dar por meio de 2 vias: humoral 1 e humoral 2.

Via humoral 1 e a febre

A via humoral 1 consiste na ativação dos receptores TLR-4 na barreira hematoencefálica por fatores exógenos (principalmente microorganismos).

Esses pirogênicos exógenos estimulam os leucócitos a liberar pirogênios endógenos como a IL-1 e TNF que aumentam as enzimas (ciclo-oxigenases) responsáveis ​​pela conversão de ácido araquidônico em prostaglandina.

No hipotálamo, a prostaglandina, principalmente a prostaglandina E2, promove a ativação de receptores do núcleo pré-óptico, levando ao aumento do ponto de ajuste hipotalâmico.

Via humoral 2 e a febre

Quanto à via humoral 2, pode ocorrer de forma direta ou indireta.

No caso da via indireta, as citocinas irão ativar os receptores TLR-4 na barreira hematoencefálica, desencadeado toda a sequência descrita na via humoral 1.

Já na via direta, as citocinas funcionam diretamente no núcleo pré-óptico, aumentando o ponto de ajuste hipotalâmico .

Quando a temperatura ultrapassa o novo limiar, os interruptores de dissipação de calor (vasodilatação periférica, sudorese e transpiração) acionados, tendem a reduzi-la novamente. Desta forma, na resposta febril, a termorregulação preservada, ainda que em nível mais elevado, mantem o ciclo circadiano fisiológico (temperatura máxima entre 16 e 20hrs, mínima entre 4 e 6hrs).

Os principais pirogênios endógenos são os IL-1 e IL-6, o TNF e o IFN e, mais recentemente ouvido, a IL-8 e o MIP-1. Já os pirogênios exógenos principais são os microorganismos intactos, produtos microbianos, complexos imunes, antígenos não-microbianos, drogas e outros agentes farmacológicos.

Sinais e sintomas relacionados à febre

Os sinais e sintomas da febre estão envolvidos com as respostas metabólicas à ação dos pirogênios. Podem ser observados calafrios, piloereção, extremidades frias (em decorrência da vasoconstrição periférica), posição fetal , taquicardia, taquipnéia, taquisfigmia, oligúria, náusea e vômito, convulsões (principalmente em crianças), delírios e confusão mental, astenia , inapetência e cefaleia, sudorese (após a cessação da febre).

Devem ser persistentes as seguintes características semiológicas da febre: início, intensidade, duração, modo de evolução e termo . O início pode ser súbito ou gradual, já a intensidade classifica-se como leve (até 37,5°C), moderadamente (37,6 a 38,5°C) ou alta (acima de 38,6°C). Em relação à duração, a febre pode ser recente (menos de 7 dias) ou prolongada (mais de 7 dias).

Evolução da febre: como pode ocorrer?

O modo de evolução, avaliado através de um quadro térmico, com verificação da temperatura uma ou duas vezes por dia ou até de 4 em 4 horas, a depender do caso.

Classicamente, tem-se os seguintes padrões evolutivos:

• Contínua: permanece sempre acima do normal com variações de até 1 grau, sem grandes oscilações.
• Irregular ou Séptica: picos muito altos intercalados baixas temperaturas ou apirexia, sem nenhum caráter cíclico nessas variações.
• Remitente: há hipertermia diária com variações de mais de 1 grau, sem períodos de apirexia.
• Intermitente: a hipertermia é ciclicamente interrompida por um período de temperatura normal. Pode ser cotidiana, terçã (um dia com febre e outro sem) ou quartã (um dia com febre e dois sem).
• Recorrente ou Ondulante: semanas ou dias com temperatura corporal normal até que períodos de temperatura elevada ocorram. Durante a fase de febre não há grandes oscilações.

Por fim, o término da febre pode ser súbito ou gradual. O término súbito, chamado de crise, apresenta sudorese profusa e prostrações.

O término gradual é denominado de lise e apresenta uma diminuição da temperatura dia após dia, até alcançar os níveis normais.

Diagnosticando a febre

O diagnóstico de febre é basicamente clínico, ou seja, a aferição da temperatura, juntamente com os principais sinais e sintomas são suficientes.

Pensando na possibilidade de um quadro infeccioso, a anamnese e o exame físico somados ditarão a conduta, incluindo a necessidade de exames complementares e tratamento específico.

A investigação de outras queixas é de extrema importância para o diagnóstico da etiologia da febre. Alguns sintomas podem ser simplesmente associados ao quadro febril, como mialgia, cefaléia e fraqueza. Porém alguns outros já são mais indicativos da etiologia, por exemplo, tosse produtiva e dispneia podem apontar uma pneumonia.

O padrão cronológico também é muito importante para o diagnóstico da causa da febre. Febres com intervalos de 1-2 dias estão relacionadas com malária (Plasmodium vivax e P. falciparum, respectivamente). Por outro lado, febre recorrente pode ser observada em pacientes com HIV, linfoma de Hodgkin ou outros linfomas.

Outro diferencial no diagnóstico da etiologia da febre é saber se o paciente está vindo da comunidade ou estava previamente internado. No caso do paciente internado, pode-se pensar em infecções hospitalares e aumento de temperatura secundário a agentes e procedimentos. Já em pacientes vindos da comunidade, além das causas infecciosas, deve-se pensar em causas neoplásicas, colagenoses e processos inflamatórios.

Em boa parte dos casos de febre, os exames complementares não são de extrema importância, porém, nos casos em que são necessários, os exames devem ser dirigidos e condizentes com a suspeita diagnóstica. As situações em que mais se obtém benefício de exames complementares são as febres de origem indeterminada (FOI), apesar da alta prevalência de casos sem diagnóstico (40% dos casos, segundo a literatura).

Febres de origem indeterminada (FOI)

A FOI clássica  é caracterizada por temperaturas axilares maiores que 38,3°C em várias ocasiões. Outra característica é a febre com duração de mais de três semanas e impossibilidade de estabelecer um diagnóstico após três consultas ambulatoriais ou três dias de internamento hospitalar.

Já considerando a FOI nosocomial deve-se encontrar temperaturas acima de 38,3 °C em pacientes internados com ausência de infecção ou doença incubada à admissão. O pré-requisito mínimo é pelo menos três dias de internação com pelo menos dois dias de incubação de culturas.

Por outro lado, a  FOI neutropênica é febre também é superior à 38,3°C naqueles pacientes que possuem neutrófilos com valor absoluto menor que 500, ou nos quais exista expectativa de queda para tais valores em 1 a 2 dias.

A FOI associada ao HIV é quando se encontra febre superior à 38,3°C em várias ocasiões em pacientes infectados pelo vírus HIV.

As principais etiologias da FOI são:

• Infecções
• Neoplasias
• Doenças inflamatórias não-infeccioas
• Miscelânea.

Tratando a febre: como abordar?

O foco do tratamento deve ser tratar a causa da febre e não apenas a febre isoladamente. Alguns autores trazem o fato de que em algumas doenças o padrão da febre pode ser muito útil para o diagnóstico e, por isso, não deveria tratá-la de imediato.

Ainda, pensando devido a sintomas possivelmente associados, como cefaleia, mialgia, artralgia e mal-estar durante a febre, medicações sintomáticas podem ser associadas à antipirética. Não é necessário manter medicação de forma a evitar a elevação da temperatura no paciente (medicação de horário), bastando deixar a medicação em uso de acordo com a temperatura. Os principais antipiréticos são:

• Dipirona: medicação bastante utilizada em nosso meio, apesar de ser preterida e até mesmo não disponível em outros países. Possui uma potente ação antitérmica e analgésica, porém não possui ação anti-inflamatória.
  • IM/IV: 2 a 5mL; dose máxima diária: 10mL.
  • VO: 500mg a 1g/dose até 4x/dia.
• Paracetamol: droga mais utilizada no mundo para combate à febre. Tem ação antitérmica, antiinflamatória e analgésica.
  • Apresenta risco de hepatotoxicidade (em geral se paciente fizer uso de  >4g/dia).
  • VO: 500mg a 1g/dose até 4x/dia.
• Ácido Acetilsalicílico (AAS): mais antigo dos antitérmicos. Possui ação antitérmica, antiinflamatória e analgésica. Atualmente, tem sido pouco utilizado no combate à febre.
  • Contra-indicado em casos de dengue e história de hipersensibilidade; cautela com pacientes com história de sangramento por úlcera péptica, outros sangramentos e trombocitopenia.
  • VO: 300 a 900mg/dose de 4/4hrs ou 6/6hrs.

Mapa mental de Febre

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Perguntas frequentes

1. O que é a febre?
   A febre é a elevação da temperatura corporal acima da faixa de normalidade associada a um aumento no ponto de ajuste hipotalâmico.
2. Quais são as temperaturas basais axilar, oral e retal?
   Axilar: 36,7º;
   Oral: 37,8ºC;
   Retal: 38ºC.
3. Quais são as possíveis causas da febre?
   Trauma, infecção ou inflamação.

Referências

1. Kasper DL, Fauci AS, Longo DL, Baunwald E, et al.: Harrison´s Principles of Internal Medicine, McGraw-Hill, 16ª edição: Dinarello CA, Gelfand JA, Fever and Hyperthermia: Capítulo 16.
2. KUMAR, V.; ABBAS, A.; FAUSTO, N. Robbins e Cotran – Patologia – Bases Patológicas das Doenças. 8. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010.
3. Lambertucci JR, de Ávila RE, Voieta I. Febre de origem indeterminada em adultos. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, 507-513, nov-dez 2005.
4. GUYTON, Arthur C.; HALL, John E. Tratado de Fisiologia Médica. 11 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2006.
5. Figura 1.