A febre reumática (FR) é uma doença inflamatória decorrente da ação do sistema imune diante da reação cruzada entre antígenos de superfície de estreptococos beta hemolíticos do grupo A (EBHGA) e estruturas presentes em articulações, folhetos cardíacos e sistema nervoso humano.
Acomete indivíduos jovens e crianças geneticamente predispostas, demandando tratamento da infecção por EBHGA e terapia para alívio dos sintomas. Seu diagnóstico é eminentemente clínico e dado pelos chamados critérios maiores e menores de Jones modificados (1992). No presente artigo serão abordados aspectos epidemiológicos, etiopatogênicos, diagnósticos e relativos ao tratamento desta enfermidade.
Epidemiologia e etiopatogenia
A FR se instala após episódios de faringoamigdalite mediados por EBHGA, sobretudo aqueles pertencentes à espécie Streptococcus pyogenes. Para o desenvolvimento desta condição, é necessário que as cepas responsáveis pela faringoamigdalite estreptocócica apresentem potencial reumatogênico, determinado pela presença de determinados antígenos de superfície. Ademais, as cepas reumatogênicas devem infectar indivíduos geneticamente predispostos, condição determinada por genes associados ao antígeno leucocitário humano (HLA). Os antígenos de superfície apresentados por cepas reumatogênicas, a exemplo da proteína M e dos mucopolissacarídeos, apresentam estrutura molecular homóloga a uma série de antígenos próprios do organismo humano, tais quais aqueles encontrados em articulações, no sistema nervoso central e nos folhetos cardíacos, sobretudo o endocárdio e as cúspides valvares.
Deste modo, a resposta imune dirigida aos EBHGA se volta também para o próprio organismo em reação cruzada. O padrão imunológico desenvolvido costuma ser predominantemente do tipo Th1 (celular) com liberação de citocinas como a IL-12, o IFN-y e o Tifa para que haja acometimento cardíaco, e predominantemente do tipo Th2 (humoral) com liberação de anticorpos e IL-4 para que haja acometimento articular e nervoso. É importante ressaltar que infecções cutâneas por EBHGA não apresentam potencial reumatogênico.
Diferentemente das demais doenças reumatológicas, a FR acomete com a mesma frequência indivíduos de ambos os sexos, sobretudo aqueles na faixa etária dos 4 aos 15 anos de idade. Anteriormente ao quarto ano de vida, o sistema imune apresenta-se num estágio de desenvolvimento insuficiente para desencadear respostas imunes cruzadas na presença de EBHGA. Já após o décimo quinto ano de vida, a consolidação do sistema imune garante resolução efetiva da infecção por EBHGA sem que se instale a FR, sobretudo após contatos anteriores com tais patógenos, neutralizados por meio de tratamentos específicos. Após 3 a 7 dias de infecção faríngea não tratada por EBHGA, é iniciada a produção de autoanticorpos, a qual dura cerca de 4 semanas para que se torne sintomática. A FR é uma condição significativamente mais frequente em países em desenvolvimento, nos quais coexistem precárias condições socioeconômicas, culturais e sanitárias.
Diagnóstico da faringoamigdalite estreptocócica
A faringoamigdalite estreptocócica é diagnosticada por meio da cultura de material purulento coletado na orofaringe do paciente em ágar sangue. Tal método diagnóstico, embora considerado padrão ouro para confirmação da infecção por EBHGA, demanda tempo para que seja realizado, o que faz dos testes rápidos para pesquisa destas bactérias uma ferramenta extremamente útil.
Como a sensibilidade e a especificidade dos testes rápidos são inferiores às apresentadas pela cultura, pacientes que testaram negativo por meio de testes rápidos, mas que ainda assim apresentam a clínica da doença, devem fornecer material para que se realize a cultura. Na prática clínica, sinais clínicos isolados da infecção faríngea por EBHGA autorizam tratamento empírico para tal condição. Tais sinais clínicos são, inclusive, fundamentais para diferenciação entre faringoamigdalites bacterianas (cerca de 20% dos casos, sendo os EBHGA seu principal agente etiológico) e virais (cerca de 80% dos casos). Nas primeiras, os pacientes costumam relatar mal estar geral, vômitos, febre alta, hiperemia e edema de orofaringe, petéquias, exsudato purulento e gânglios cervicais palpáveis e dolorosos. Já nas segundas, são encontrados achados como rouquidão, coriza, tosse e conjuntivite.
Para diagnóstico das faringoamigdalites estreptocócicas, alterações sorológicas não são de grande valia, dado que tais marcadores apresentam concentrações detectáveis apenas uma semana após a infecção, alcançando seu pico entre a 3ª e a 4ª semana após esta. Os níveis séricos destes marcadores podem permanecer elevados por meses ou até um ano, sendo seus principais representantes a antiestreptolisina O (ASLO) e a anti-b-DNase.
Diagnóstico da febre reumática, sinais e sintomas
O diagnóstico da FR, eminentemente clínico, é dado pelos chamados critérios maiores e menores de Jones modificados. Segundo tais, são critérios maiores a presença de artrite, cardite, coréia de Sydenham, eritema marginado e nódulos subcutâneos. Já os critérios menores correspondem à presença de febre, artralgia, aumento do espaço PR ao ECG e aumento de marcadores inflamatórios de fase aguda. O diagnóstico é fechado na presença de dois critérios maiores ou de um critério maior e dois menores. Os critérios de Jones modificados podem ser menos rigidamente seguidos, descartando-se os diagnósticos diferenciais, na presença de episódios coreicos puros sem histórico de infecções por EBGA anteriores; da chamada cardite indolente ou de cardites recorrentes. Se constatadas uma destas condições, está fechado o diagnóstico de FR, embora para cardites recorrentes sejam necessários também um critério maior ou dois critérios menores concomitantes.
Artrite
A artrite acomete cerca de 75% dos pacientes com FR, sendo sua manifestação mais comum. É caracterizada como uma poliartrite assimétrica e migratória, considerada benigna, não erosiva e incapaz de deixar sequelas. Acomete grandes articulações, principalmente as dos membros inferiores. São raros os acometimentos de articulações dos dedos e coluna. Produz dor acentuada, edema e limitação dos movimentos, embora não apresente sinais inflamatórios exuberantes. Possui resolução espontânea.
Cardite
A cardite acomete cerca de 50% dos pacientes, sendo a única manifestação da FR capaz de gerar sequelas e acarretar óbito, o que a torna a mais grave dentre elas. Quanto mais jovem o paciente a apresentar, pior será seu prognóstico. Para cardite, cada novo surto apresenta-se mais grave que o anterior, sendo caracterizados por taquicardia desproporcional à febre, arritmias, sopros, cardiomegalia e pancardite, com destaque para as endocardites e valvulites. As valvas mais frequentemente acometidas são a mitral e a aórtica, nesta ordem. Nos estágios iniciais da cardite, tais válvulas apresentam, geralmente, regurgitação, coincidindo com sopro sistólico mitral e sopro diastólico aórtico. Já nos estágios tardios desta manifestação, a estenose mitral e aórtica torna-se mais frequente, cursando com sopros diastólico mitral e sistólico aórtico.
Eritema marginado
O eritema marginado acomete de 5% a 13% dos pacientes, estando intimamente associado à cardite. Ocorre sobretudo no tronco e nas costas do paciente, sendo caracterizados por lesões arredondadas e eritematosas com centro claro e bordas nítidas. Não apresentam nem prurido nem dor.
Nódulos subcutâneos
Os nódulos subcutâneos acometem 8% dos pacientes e também se relacionam à cardite. Possuem aparecimento tardio, geralmente sob a superfície extensora de membros. São firmes e indolores.
Coreia de Sydenham
A coreia de Sydenham acomete um terço dos pacientes portadores de FR, sendo mais comuns em indivíduos do sexo feminino. Caracteriza-se por movimentos desordenados de face e extremidades, levando de 1 a 6 meses para instalar-se. Apresenta-se reversível, incapaz de gerar sequelas e de duração de 3 a 12 meses. Pode ser desencadeada por estímulos luminosos, sonoros e outros estressantes.
Critérios menores
Em relação às apresentações ligadas aos critérios menores, a febre pode ser considerada a mais comum. Os marcadores inflamatórios a serem analisados são VHS e PCR, sendo este último mais fidedigno para diagnóstico em relação ao primeiro. Na artralgia, há apenas dor, sem nenhum sinal inflamatório, o que difere-a da artrite. Vale lembrar que, na vigência desta última como critério maior, a artralgia não pode ser considerada critério menor. Por fim, o aumento do intervalo PR ao ECG pode ocorrer na ausência da cardite.
Vale lembrar que critérios maiores e menores só são válidos na certeza da infecção por EBGA, a qual pode ser constatada durante a FR por meio da elevação dos níveis séricos de ASLO, bem como que, dentre os exames laboratoriais e de imagem disponíveis, a maior parte deles é pouco funcional para diagnóstico, embora o ecocardiograma com doppler seja fundamental para confirmação e caracterização da cardite em subclínica, leve, moderada e grave.
Tratamento
O tratamento da FR é sustentado por três grandes pilares: a profilaxia primária, o tratamento dos sinais e sintomas e a profilaxia secundária. Na profilaxia primária, busca-se a erradicação dos EBHGA durante a faringoamigdalite estreptocócica para que a FR não se desenvolva, o que justifica a necessidade e importância do diagnóstico precoce desta condição. O tratamento dos sinais e sintomas, por sua vez, é responsável pelo alívio direto do sofrimento do paciente, voltado para cada uma das complicações ligadas aos critérios maiores e menores de Jones modificados. Por fim, a profilaxia secundária consiste em, após episódios recorrentes de infecção faríngea por EBHGA, impedir que estas continuem a se repetir, já que novos surtos de algumas das manifestações da FR costumam ser mais agressivos em relação aos anteriores. Vale lembrar que a amigdalectomia não é um método eficaz para o tratamento da FR em qualquer instância.
Profilaxia primária
A profilaxia primária deve ser realizada em até 5 dias após o aparecimento dos sinais e sintomas da infecção por EBHGA, a fim de impedir que a FR se instale em pacientes predispostos e infectados por cepas reumatogênicas. Para tal, é indicada dose única intramuscular de penicilina G benzatina (benzetacil). São 600000 unidades para indivíduos de até 20 kg e 1200000 de unidades para pacientes com mais de 20 kg. Existem também alternativas para pacientes alérgicos à penicilina, a exemplo da eritromicina. O tratamento oral por meio da penicilina V também pode ser realizado, possuindo duração de 10 dias nos quais deve ser seguido rigorosamente para evitar falha terapêutica. Deste modo, a dose única da penicilina G benzatina mostra-se superior pela baixa dependência da adesão do paciente para sua realização.
Controle dos sinais e sintomas
Para alívio dos sintomas, a hospitalização está indicada em casos de cardites moderados e graves, artrites incapacitantes ou coreias graves. Para febre, está indicado o paracetamol ou a dipirona. A artrite responde bem aos anti inflamatórios não esteroidais como o AAS na dose de 100 a 120 mg/kg/dia dividida em 4 tomadas, podendo também ser utilizado o naproxeno. Coreias leves e moderadas podem ser tratadas com repouso em ambientes calmos ou com o uso de benzodiazepínicos. Já as coreias graves demandam haloperidol ou ácido valpróico. As cardites leves podem ser tratadas com corticóides como a prednisona, enquanto as graves demandam pulsoterapia com metilprednisolona. Para controle de insuficiência cardíaca secundária à cardite, estão indicados os diuréticos e a restrição hídrica. No caso de fibrilação atrial, está indicado o uso de anticoagulantes. Por fim, para lesões valvares graves ou cardite refratária, está indicada a cirurgia, embora esta seja de alto risco.
Profilaxia secundária
Para profilaxia secundária, iniciada após nova infecção faríngea por EBHGA em pacientes portadores de FR prévia, está indicada a penicilina G benzatina intramuscular quinzenalmente após a recidiva durante dois anos.
Após este período as injeções são mantidas a cada 3 semanas até os 21 anos ou até 5 anos após o último surto se o paciente não apresenta danos ou acometimento cardíacos; até os 25 anos ou até 10 anos após o último surto se o paciente apresentou cardite mas sem sequelas; pelo menos até os 40 anos se o paciente apresentou cardite com sequelas, e pela vida toda em caso de cirurgia valvar secundária à FR.
A profilaxia secundária pode ser realizada com auxílio de outros antimicrobianos em caso de alergia à penicilina, embora, se considerados os riscos e benefícios, sujeitar o paciente a episódios de anafilaxia, os quais apresentam-se raros para utilização da penicilina, é mais vantajoso se comparado a deixá-lo à mercê da FR e suas complicações.
Conclusão
A FR é uma doença de elevada prevalência em países em desenvolvimento. O diagnóstico precoce das faringoamigdalites estreptocócicas é fundamental para evitar que esta se desenvolva e possa produzir sequelas para o paciente, ou mesmo levá-lo a óbito. Uma vez já instalada a FR, reconhecê-la por meio dos critérios de Jones para que seja elaborado um adequado manejo terapêutico a fim de evitar as já referidas sequelas e o óbito é crucial. Desta forma, é possível promover impactos significativamente positivos para a vida dos pacientes acometidos por estas condições.
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referências:
MANUAL MSD. Febre Reumática. Disponível em: https://www.msdmanuals.com/pt-pt/profissional/pediatria/miscel%C3%A2nea-de-infec%C3%A7%C3%B5es-bacterianas-em-lactentes-e-crian%C3%A7as/febre-reum%C3%A1tica. Acesso em: 06 mar. 2021.
José P, Barbosa B, Elizabeth R. Diretrizes Brasileiras para o diagnóstico, tratamento e prevenção da febre reumática. Arq Bras Cardiol. 2009;93(3 SUPPL. 4):1–18.
