As Farmacodermias são reações cutâneas adversas a medicamentos que representam uma consequência não terapêutica e não intencional do uso de uma droga, englobando patologias muito comuns na prática médica, que acometem de 0,1 a 1% da população geral e cerca de 2 a 3% dos pacientes hospitalizados.
Aproximadamente 2% das reações cutâneas aos medicamentos são consideradas como “sérias” pela OMS, significando isso: “resultar em morte, necessitar de hospitalização ou longa estadia no hospital, resultar em incapacidade persistente ou ameaça à vida”. Essas reações mais “sérias” são chamadas de Reações Adversas Cutâneas Graves (do inglês, SCAR – Several Cutaneous Adverse Reactions).
Qualquer fármaco pode gerar reações cutâneas, porém alguns deles possuem uma maior prevalência de relação com as farmacodermias. Os fármacos mais comumente relacionados são as penicilinas, as sulfonamidas (sulfadiazina, sulfametoxazol e sulfassalazina), os anticonvulsivantes aromáticos (fenitoína, carbamazepina e fenobarbital), antiinflamatórios não esteroidais (AINE’s), alopurinol e inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA).
SE LIGA! As farmacodermias podem mimetizar qualquer quadro clínico, demonstrando uma ampla variedade de apresentações. Se houver história positiva de uso de medicamentos, sempre pensar em farmacodermia como uma hipótese diagnóstica.
Fisiopatologia das Farmacodermias
As farmacodermias ocorrem por dois mecanismos principais: o mecanismo alérgico e o não alérgico.
O mecanismo alérgico segue a classificação de Gell-Coombs, pela qual se divide o mecanismo em 4 categorias, sendo elas: imediata (anafilática) – Tipo I, citotóxica – Tipo II, por imunocomplexos – Tipo III, e por hipersensibilidade tardia – Tipo IV. Cabe ressaltar que o mecanismo alérgico é dose independente e acomete apenas os indivíduos susceptíveis, que podem cursar com farmacodermias graves mesmo com doses bem pequenas.
O tipo I ocorre por estímulo a degranulação dos mastócitos elaborada pela presença de IgE circulante, culminando com a liberação de histamina. É representada pela urticária, angioedema e choque anafilático.
O tipo II ocorre através de anticorpos citotóxicos, com lesão direta das células. Este grupo tem como exemplo o penfigóide bolhoso fármaco-induzido e a plaquetopenia induzida por drogas, como a trombocitopenia induzida por heparina (HIT).
O tipo III ocorre por formação de imunocomplexos, ou seja, complexos contendo antígeno e anticorpo, gerando doenças autoimunes e vasculites fármaco-induzidas.
Por fim, o tipo IV é o único na classificação que é mediado pela imunidade celular, não pela humoral, sendo efetivado pela ação de linfócitos T. Como exemplo, temos a síndrome de Steven-Johnson e a necrólise epidérmica tóxica (NET).
SE LIGA! É importante ressaltar que os tipos I e II são mediados por anticorpos (Tipo I = IgE e tipo II = IgM e IgG), enquanto o tipo III é mediado por imunocomplexos, e o tipo IV por células (linfócitos T, imunidade celular).
O mecanismo não alérgico é mais comum que o mecanismo alérgico. Ocorre por alguns fatores, como a super dosagem de medicamentos (o organismo não consegue metabolizar nem excretar, gerando efeitos adversos), fatores individuais (principalmente patologias hepáticas e/ou renais, cursando com alteração na metabolização e excreção dos medicamentos), efeitos colaterais já conhecidos dos medicamentos e a teratogênese por uso de medicamentos. Cabe aqui ressaltar que o mecanismo não alérgico é dose-dependente e pode atingir qualquer indivíduo.
Como exemplos de farmacodermias por mecanismos não alérgico, temos: necrose cutânea por cumarínicos (pelo efeito inicial pró-trombótico dos cumarínicos, levando a trombose de vasos cutâneos superficiais), reação de Jarish-Herxheimer (no tratamento da sífilis com penicilina benzatina, pode cursar com liberação de substâncias tóxicas pelo Treponema Pallidum morto, piorando as lesões de pele) e a urticária não alérgica (a própria medicação leva a degranulação dos mastócitos, com liberação de histamina; exemplos: contraste iodado e morfina).
Imagem: A e B – Trombocitopenia induzida por heparina (HIT). Pode-se observar isquemia e necrose do pé (A), com petéquias devido a trombocitopenia em uma área irregular de necrose cutânea. C – Vasculite e necrose associadas ao uso de cumarínicos (Varfarina). Fonte: Adaptado de Dermatologia, 3ª Ed., 2015.
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