As extrassístoles supraventriculares representam um tipo comum de arritmia caracterizada pela ocorrência de batimentos cardíacos precoces que originam-se acima dos ventrículos, ou seja, nos átrios ou na junção atrioventricular.
Esses batimentos ectópicos surgem fora do ritmo sinusal normal e, embora frequentemente assintomáticos, podem causar palpitações ou desconforto torácico em alguns pacientes.
Do ponto de vista eletrofisiológico, classifica-se as extrassístoles supraventriculares em dois subtipos principais:
- Contrações atriais prematuras (CAPs): originam-se em focos ectópicos localizados nos átrios, sendo o subtipo mais comum das extrassístoles supraventriculares.
- Batimentos prematuros juncionais (BPJs): originam-se na região da junção atrioventricular, geralmente no nó AV ou em suas proximidades.
Embora, na maioria das vezes, sejam benignos e transitórios, sua presença pode indicar sobrecarga atrial, distúrbios eletrolíticos, uso de substâncias estimulantes ou cardiopatias estruturais. Portanto, o reconhecimento correto desses batimentos no eletrocardiograma (ECG) é fundamental para a distinção entre arritmias benignas e condições potencialmente graves, como taquiarritmias supraventriculares ou fibrilação atrial.
Fisiopatologia das extrassístoles supraventriculares
As extrassístoles supraventriculares surgem de forma precoce no ciclo cardíaco devido à ativação anormal de regiões localizadas acima dos ventrículos, como os átrios ou a junção atrioventricular, e sua ocorrência está relacionada a diversos mecanismos fisiopatológicos e condições clínicas.
As contrações atriais prematuras são mais frequentes e podem ocorrer espontaneamente em indivíduos saudáveis, mas sua incidência tende a aumentar com a presença de condições clínicas, como:
- Distúrbios eletrolíticos e hipóxia.
- Hipertensão arterial.
- Miocardiopatias.
- Doença valvar mitral.
- Infarto agudo do miocárdio.
- Pericardite e miocardite.
- Estímulos farmacológicos (broncodilatadores, digitálicos, estimulantes adrenérgicos) e substâncias como álcool, tabaco e drogas ilícitas.
Já os batimentos prematuros juncionais, embora menos estudados, compartilham fatores precipitantes semelhantes aos das contrações atriais prematuras, incluindo toxicidade digitálica, hipertireoidismo, cirurgias cardíacas e doenças pulmonares crônicas.
Ademais, ambos os tipos podem ser exacerbados por alterações do equilíbrio autonômico, especialmente o aumento do tônus simpático.
Sob a ótica eletrofisiológica, três mecanismos principais podem estar envolvidos na geração das extrassístoles supraventriculares:
- Automaticidade anormal: quando células latentes fora do nó sinusal geram impulsos espontaneamente.
- Reentrada: circuitos elétricos anômalos que perpetuam a ativação precoce.
- Atividade desencadeada: alterações nas correntes iônicas celulares que geram potenciais pós-despolarizantes, especialmente em situações de estresse celular.
Manifestações clínicas das extrassístoles supraventriculares
As extrassístoles supraventriculares são alterações comuns no ritmo cardíaco. Na maioria das vezes, são assintomáticas, mas podem causar sintomas como:
- Palpitações.
- Sensação de “batimento pulado”.
- Desconforto torácico, especialmente quando ocorrem em padrões repetitivos, como o bigeminismo (um batimento normal seguido por um prematuro).
Quando os batimentos prematuros não são conduzidos, pode haver pausas compensatórias e frequência cardíaca mais baixa, o que, em alguns casos, provoca tontura, vertigem ou pré-síncope, especialmente se houver bloqueio atrioventricular (AV) de segundo grau.
No exame físico, destaca-se a irregularidade do pulso arterial. Além disso, a ausculta cardíaca pode revelar sons cardíacos antecipados, pausas, ou variações na intensidade de sopros cardíacos, principalmente por alterações no enchimento diastólico e volume ejetado.
Achados eletrocardiográficos típicos
As extrassístoles supraventriculares apresentam características específicas no eletrocardiograma (ECG) que auxiliam no diagnóstico.
Contrações atriais prematuras no ECG
Os principais achados das contrações atriais prematuras no ECG incluem:
- Onda P prematura com morfologia e eixo diferentes da onda P sinusal, podendo ser invertida ou bifásica.
- A morfologia da onda P varia conforme o local de origem. Por exemplo, onda P negativa nas derivações inferiores (aVF), sugere foco atrial baixo. Já a onda P negativa nas derivações I e aVL sugere origem atrial esquerda, enquanto a onda P positiva nas mesmas derivações sugere origem atrial direita.
- Intervalo PR: pode ser normal, curto ou prolongado, dependendo da via de condução pelo nó AV. Se originada no átrio esquerdo, o tempo de condução é mais curto.
- Complexo QRS: pode ser normal e conduzido, aberrante (sendo o bloqueio de ramo direito o mais comum) ou ausente (contração atrial prematura não conduzida).
- Pausa não compensatória: ocorre após contrações atriais prematuras devido à redefinição do ritmo sinusal.
- Fenômeno de Ashman: sequência de intervalo RR longo seguido por intervalo RR curto com QRS aberrante, geralmente com morfologia de bloqueio de ramo direito.
Batimentos juncionais prematuros no ECG
Já os achados principais dos batimentos juncionais prematuros no ECG incluem:
- Complexo QRS prematuro com intervalo PR curto (<90 ms).
- Ausência de onda P visível ou presença de onda P retrógrada durante ou após o QRS.
Condutas clínicas nas extrassístoles supraventriculares
O manejo das extrassístoles supraventriculares envolve uma avaliação cuidadosa que considera a frequência dos batimentos prematuros, a presença de sintomas e a existência de doenças cardíacas estruturais associadas.
Portanto, a escolha das estratégias diagnósticas e terapêuticas deve ser individualizada, buscando equilibrar a segurança e o alívio dos sintomas, além de prevenir complicações a longo prazo.
Monitorização ambulatorial
Pacientes com palpitações ou sintomas sugestivos de extrassístoles supraventriculares, mas com exame físico e eletrocardiograma (ECG) convencional normais, devem ser submetidos à monitorização ambulatorial, preferencialmente com Holter de 24 a 48 horas.
Este exame aumenta a chance de detectar os eventos esporádicos e permite quantificar a frequência das extrassístoles em relação ao total de batimentos cardíacos, fornecendo dados importantes para o manejo clínico.
Avaliação adicional e testes complementares
Indivíduos assintomáticos com baixa carga de extrassístoles e sem evidência clínica de doença cardíaca estrutural normalmente não necessitam de exames complementares além da investigação dos fatores precipitantes e da avaliação do risco cardiovascular geral.
Para pacientes sintomáticos ou com suspeita de cardiopatia, recomenda-se exames adicionais, como monitorização prolongada, ecocardiografia para avaliação estrutural e funcional do coração, e testes de esforço, conforme a necessidade clínica.
Tratamento geral
O tratamento inicial visa identificar e evitar os fatores que possam desencadear ou agravar as extrassístoles supraventriculares, como consumo de álcool, tabagismo, desequilíbrios eletrolíticos e hipóxia.
Além disso, embora a cafeína não tenha relação comprovada com o aumento da frequência das extrassístoles, recomenda-se evitar seu uso para reduzir sintomas associados.
Tratamento medicamentoso
Para pacientes sintomáticos, o manejo inicial envolve a tranquilização quanto à natureza benigna das extrassístoles, aliada à modificação dos fatores precipitantes.
Caso os sintomas persistam, os betabloqueadores são a primeira opção terapêutica, reduzindo a frequência e intensidade das manifestações clínicas. Como alternativa, podem ser utilizados bloqueadores dos canais de cálcio não di-hidropiridínicos.
Ademais, os agentes antiarrítmicos são usados com cautela, considerando seu potencial de efeitos colaterais e pró-arritmia, sendo indicados apenas em situações selecionadas.
Ablação por cateter
A ablação por cateter é um recurso terapêutico reservado para pacientes com extrassístoles frequentes e refratárias ao tratamento clínico, principalmente quando há risco ou presença de cardiomiopatia induzida por arritmia.
Também pode ser utilizada para prevenir a recorrência de fibrilação atrial desencadeada por extrassístoles frequentes, especialmente aquelas originadas nas veias pulmonares, onde o isolamento dessas estruturas pode reduzir significativamente a carga arrítmica.
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Referências
- Manolis, A. S. Premature atrial contractions and junctional premature beats in adults. UpToDate, 2025.
- Samesima, N. et al. Diretora da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre a Análise e Emissão de Laudos Eletrocardiográficos – 2022. Arq Bras Cardiol, 2022.
