A Hemoptise é a expectoração de sangue originário dos pulmões ou da árvore traqueobrônquica. O sangue expectorado normalmente é vermelho vivo e frequentemente se apresenta espumoso devido ao contato com o surfactante pulmonar.
Na prática clínica, é necessário pensar em diagnósticos diferencial para hemoptise como a pseudo-hemoptise, que se refere a expectoração de sangue proveniente do trato respiratório superior, podendo mimetizar uma hemoptise.
Deve-se diferenciar também da hematêmese, caracterizada pela expectoração de sangue classicamente descrito como “borra de café” devido a digestão do sangue no trato gastrointestinal superior.
A hemoptise maciça ocorre quando o paciente expectora mais de 200 a 600 ml de sangue em 24 horas ou apresenta instabilidade hemodinâmica ou insuficiência respiratória. Assim, pacientes que eliminam mais de 100 ml de sangue em 24 horas têm risco de obstrução das vias aéreas e requerem internação.
Principais causas de expectoração de sangue
Existem várias etiologias que acometem o pulmão e a árvore endobrônquica sendo responsáveis pela hemoptise, divididas em causas com risco de vida e causas sem risco de vida.
Infecções respiratórias: tuberculose, pneumonia e bronquite
Tuberculose
Aproximadamente 8% dos pacientes com tuberculose ativa irão apresentar hemoptise em algum momento e a maioria possui bacilos álcool-ácido resistentes (BAAR) positivos e geralmente apresentam doença cavitária.
A expectoração de sangue é em pequeno volume e normalmente associada a escarro de secreção. Contudo, a hemoptise maciça é uma complicação que não costuma ocorrer após a instituição da terapia antituberculosa. Muitas vezes, a hemoptise surge após o término do tratamento para tuberculose em pacientes com recidiva da doença.
Pneumonia
Tanto a pneumonia necrosante quanto o abscesso pulmonar bacteriano são causas de hemoptise com risco de vida e o sangramento ocorre agudamente devido necrose do tecido pulmonar ou ruptura de artérias brônquicas hipertrofiadas pela inflamação.
Bronquite
Na bronquite, a expectoração de sangue é pequena e geralmente ocorre durante exacerbações de doenças inflamatórias, acompanhada de tosse progressiva. Contudo, é incomum hemoptise na fase crônica.
Doenças pulmonares crônicas: DPOC e bronquiectasia
Embora não seja um sintoma típico da DPOC, a hemoptise pode ocorrer devido a complicações como bronquite crônica ou infecções pulmonares frequentes. Assim, em casos mais avançados de DPOC, danos nos tecidos pulmonares e vasos sanguíneos fragilizados podem aumentar o risco de sangramento.
Em contrapartida, na bronquiectasia a hemoptise está associada a escarro mucopurulento e é comum durante a fase crônica da doença.
Em pacientes com fibrose cistica em agudização, a ocorrência de hemoptise pode estar associada a risco de vida. A expectoração de sangue é em maior quantidade, de cor vermelho vivo e com presença de coágulos.
Câncer de pulmão e outras neoplasias.
No câncer de pulmão, 7 a 10% dos pacientes apresentam a hemoptise intermitente de pequenas quantidades com duração superior a duas semanas, sem risco de vida no início da apresentação. Contudo, aproximadamente 20% irão expectorar sangue em algum momento no curso da doença.
Outras neoplasias malignas como carcinoma metastático endobrônquico e carcinoide brônquico podem causar hemoptise. Bem como o carcinoma broncogênico, que está mais associado a apresentação da hemoptise com risco de vida.
Em contrapartida, pacientes jovens ou não fumantes de meia idade com quadro de hemoptise recorrente, deve-se considerar suspeita de carcinoide brônquico, um tumor altamente vascular que não está relacionado ao tabagismo.
Distúrbios vasculares pulmonares: Embolia pulmonar e hipertensão pulmonar
Nas patologias primárias intrínseca à vasculatura pulmonar ou que afetam a pressão dentro desses vasos, a hemoptise pode ser fatal.
A hipertensão arterial pulmonar em si raramente causa hemoptise. No entanto, a hipertensão venosa pulmonar devido a condições como estenose mitral, cardiopatias congênitas ou insuficiência ventricular esquerda grave pode estar associados.
Esse fenômeno ocorre devido ao aumento súbito da pressão no átrio esquerdo, que pode levar à ruptura de veias brônquicas, resultando em expectoração de sangue. Além disso, o edema pulmonar decorrente da insuficiência cardíaca esquerda também pode causar expectoração de espuma rosada.
Contudo, na embolia pulmonar trombótica, gordurosa e séptica, a hemoptise é infrequente e não oferece risco a vida do paciente. Em contra partida, a expectoração de sangue pode está presente no infarto pulmonar, geralmente associado a tromboembolismo distal.
Transtornos hemorrágicos: coagulopatias e uso de anticoagulantes
Pacientes com expectoração de sangue e transtornos hemorrágicos, como coagulopatias e o uso de anticoagulantes representam um grande desafio na prática médica. Assim, distúrbios como hemofilia ou deficiências de fatores de coagulação, têm maior propensão a episódios de sangramento pulmonar.
O uso de anticoagulantes para tratar ou prevenir condições tromboembólicas também pode aumentar o risco de hemoptise, especialmente em doses inadequadas ou em pacientes com outras condições predisponentes.
Outras causas: trauma, doenças autoimunes, inalação de corpos estranhos.
Outras causas de hemoptise incluem trauma torácico contuso ou penetrante, que pode resultar em lesões nos tecidos pulmonares ou vasos sanguíneos, levando ao sangramento.
Além disso, pacientes com doenças reumáticas e imunológicas, podem cursar com hemoptise sem risco de vida ou com risco de vida, incluindo síndrome de Goodpasture, vasculite lúpica ou granulomatose. O sangramento ocorre devido à hemorragia alveolar difusa e pode não refletir o volume real de sangue, devido à dependência da expectoração e da tosse.
Já a inalação de corpos estranhos pode causar hemoptise através do trauma direto ou inflamação local.
Sinais e sintomas associados
A identificação de sintomas associados a hemoptise é crucial e pode indicar causas subjacentes graves. Por exemplo, febre persistente, perda de peso inexplicada e dor torácica são sintomas que podem sugerir condições como infecções pulmonares avançadas, neoplasias malignas ou doenças inflamatórias pulmonares.
Além disso, como a quantidade de sangue expectorado pode variar de escassa a maciça, é necessária avaliação para identificação de pistas importantes sobre a gravidade da condição subjacente.
Já a frequência dos episódios de hemoptise, indicam a progressão da possível patologia ou a eficácia do tratamento. Assim, avaliar cuidadosamente esses aspectos auxilia na tomada de decisões clínicas, como a necessidade de intervenções urgentes.
Avaliação da gravidade e risco de vida
A presença de sinais instabilidade hemodinâmica, como taquicardia, hipotensão ou alterações no nível de consciência no paciente com hemoptise indica maior gravidade e requerem intervenção imediata. Com isso, avaliar a gravidade e o risco de vida é prioridade no atendimento.
Além disso, é fundamental investigar comorbidades preexistentes, especialmente doenças cardíacas e distúrbios de coagulação, que podem aumentar o risco de complicações graves.
Deve-se estar atento a sinais como:
- Hipotensão
- Rebaixamento do nível da consciência
- Dispneia
- Dor torácica
- Taquicardia
- Grandes quantidades de sangue expectorado
- Sinais de perda significativa de sangue (fraqueza, tontura ao se levantar, sede, sudorese e aceleração da frequência cardíaca)
- Realização de uma traqueostomia
Avaliação do paciente com expectoração de sangue
Após ter certeza que o paciente com hemoptise não corre risco de vida, a avaliação tem como objetivo determinar a frequência e a gravidade do sangramento, localizar a fonte e desenvolver diagnósticos diferenciais. Com isso, busca-se o direcionamento para confirmação do diagnóstico e tratamento definitivo.
História clínica detalhada
A história clínica em pacientes que apresentam hemoptise precisa detalhar as características, o padrão de sangramento, gravidade e grau de comprometimento respiratório. Além disso, entender fatores de risco e comorbidades associadas e diferenciar de uma possível pseudo-hemoptise e hematêmese.
Perguntas para caracterizar o sangramento servem para direcionar o raciocínio, como:
- Quanto sangue foi tossido nas últimas 24 a 48 horas?
- O sangue é misturado com catarro? O catarro é claro, branco ou purulento?
- Quando foi a primeira vez que ocorreu a hemoptise?
- A hemoptise é um sintoma novo ou recorrente?
- Há algum outro local de sangramento como nariz, gengivas ou reto?
- Sente falta de ar?
- Houve perda de peso?
- A hemoptise ocorre durante a menstruação?
- Existem sintomas que sugiram doença sistêmica (por exemplo, erupção cutânea, hematúria, dor nas articulações ou inchaço)?
Perguntar sobre as comorbidades, fatores de risco e histórico familiar é essencial:
- O paciente fuma atualmente? Quantos pacotes por dia? Quantos anos?
- O paciente fuma cigarro eletrônico ou vape? Por quanto tempo? Quais substâncias (por exemplo, nicotina, aromatizante, THC) e quais tipos de dispositivo?
- O paciente faz uso de cocaína?
- O paciente tem doença pulmonar, cardíaca ou renal conhecida ou suspeita?
- O paciente foi submetido a um procedimento torácico ou cirurgia?
- O paciente tem algum distúrbio hemorrágico conhecido ou suspeito?
- O paciente teve tuberculose (TB) ou foi exposto à TB?
- Os membros da família tiveram problemas com coágulos sanguíneos?
Exame físico direcionado
O exame físico direcionado contempla todos os sistemas que possam estar envolvidos na etiologia da hemoptise, seguindo a propedêutica de inspeção, palpação, percussão e ausculta, além da aferição de sinais vitais.
Sibilos presentes podem indicar lesão obstrutiva de via aérea, telangiectasias são indícios de Osler-Weber-Rendu e a presença de púrpuras pode indicar vasculite.
Além disso, a observação de edema em membros inferior pode dar pistas sobre trombose venosa profunda se edema bilateral ou insuficiência cardíaca se acometimento bilateral.
Deve-se examinar o abdome, a pele e as mucosas. Além de verificar a cavidade oral e nasal. Solicita-se que o paciente tussa durante o exame afim de tentar registrar as características físicas do sangue expectorado.
Exames laboratoriais: hemograma, coagulograma, gasometria arterial
Para completar a investigação da hemoptise, em sua maioria, os exames laboratoriais básicos são úteis e colaboram para afastar ou confirmar suspeitas diagnósticas. A solicitação inclui:
- Hemoglobina e hematócrito: Avaliar cronicidade e magnitude do sangramento
- Contagem de glóbulos brancos e diferencial: Evidenciar infecções agudas
- Função renal e sumário de urina: Rastreamento de síndromes pulmonar-renais, como Goodpasture ou granulomatose
- Função hepática e coagulograma: Exclusão de trombocitopenia ou sangramentos contribuintes
Se a investigação básica não for suficiente, são solicitados estudos laboratoriais adicionais, como cultura de escarro, gasometria arterial e testes sorológicos, como anticorpos antinucleares, conforme necessário. Além disso, a realização de sorologias e painéis virais é considerada em casos de hemoptise espontânea ou súbita.
Exames de imagem: raio-X de tórax, tomografia computadorizada (TC) de tórax
A radiografia de tórax é o estudo de imagem inicial mais importante além da história e o exame físico, está prontamente disponível e pode detectar anormalidades pulmonares como massas, infiltrados ou sinais de doença pulmonar crônica.
A tomografia computadorizada de tórax é a segunda opção para completar a investigação e deve ser realizada com contraste se não houver contraindicação ou forte suspeita de bronquiectasia. Assim, oferece uma visualização mais detalhada das estruturas pulmonares, permitindo identificar lesões menores, vasos sanguíneos anômalos e a localização precisa do sangramento.
Contudo, em suspeita de embolia pulmonar, o protocolo de angiotomografia é necessária para avaliar vasos sanguíneos pulmonares e guiar tratamentos como a embolização seletiva.
A escolha do exame de imagem depende da gravidade dos sintomas e das suspeitas clínicas, e ajudam a direcionar a abordagem diagnóstica e terapêutica adequada para os pacientes com hemoptise não ameaçadora.
Outros testes diagnósticos: broncoscopia, ecocardiograma, angiografia pulmonar
Realiza-se a broncoscopia flexível após a tomografia computadorizada de tórax como um exame complementar importante para avaliar anormalidades da mucosa, especialmente quando há suspeita de bronquite, doença de Dieulafoy ou sarcoma de Kaposi. Além disso, a broncoscopia possibilita obtenção de fragmentos para análise patológica ou citológica.
O ecocardiograma para avaliar a estrutura e função do coração é particularmente útil para descartar ou confirmar doenças cardíacas subjacentes, como insuficiência cardíaca congestiva ou doenças valvulares, que podem estar associadas à hemoptise devido à hipertensão venosa pulmonar.
Já a angiografia pulmonar, é um procedimento invasivo que que envolve a inserção de um cateter através de uma artéria periférica até os vasos sanguíneos pulmonares. Contudo, o exame permite a visualização detalhada dos vasos e a identificação precisa de áreas de sangramento. Indica-se a angiografia pulmonar para pacientes com hemoptise grave ou recorrente, onde outras modalidades de imagem não forneceram diagnóstico conclusivo.
Manejo inicial e estabilização do paciente
A estabilização hemodinâmica do paciente instáveis com expectoração de sangue é prioridade no manejo inicial. Após essa etapa, se inicia investigação etiológica e diagnóstica mais detalhada da hemoptise.
Medidas de suporte básico de vida
As medidas iniciais de suporte em pacientes com hemoptise maciça devem incluir:
- Ventilação e oxigenação adequada
- Posicionar o paciente em decúbito lateral com a suspeita do sangramento voltada para baixo
- Monitorização e obtenção de acesso IV
- Administração de fluídos IV como cristaloides
- Controle do sangramento através da correção de distúrbios de coagulação, uso de agentes hemostáticos como ácido tranexâmico e se necessário, transfusão de produtos sanguíneos.
Controle da via aérea e manutenção da oxigenação
A permeabilidade as via área deve ser no atendimento ao paciente com hemoptise e ela deve garantida através de técnicas de posicionamento adequado e para abertura de via aérea como Jaw Thrust ou Chin Lift se necessário, além de aspiração do conteúdo expectorado. A administração de oxigênio suplementar conforme necessidade clínica e parâmetros.
Monitoramento hemodinâmico e suporte ventilatório, se necessário
Os pacientes com hemoptise com risco de vida se beneficiam de intubação orotraqueal, de preferência com tudo de grande calibre para facilitar a extração de sangue e trombo ou para realização de broncoscopia intervencionista e diagnóstica. Além disso, para pacientes hipoxêmicos, hipercápnicos ou ambos, não há estratégias ventilatórias únicas e geralmente realiza-se respirações direcionadas a volume usando ventilação assistida de controle.
Para pacientes com hemoptise maciça, o suporte ventilatório por ventilação não invasiva (VNI) com máscara facial completa não é recomendado pelo alto risco de aspiração de sangue. Contudo, o oxigênio nasal ou VNI por máscara nasal pode ser uma opção. Já a intubação nasotraqueal não é recomendada.
Deve-se transferir os pacientes graves para unidade de terapia intensiva para monitoramento rigoroso quando for considerado seguro. Além disso, é necessário solicitar precocemente outras especialidades, incluindo pulmonar ou intervencionista pulmonar, radiologia intervencionista e cirurgia torácica.
Tratamento Específico
Abordagens médicas: antibióticos, antifúngicos, anticoagulantes reversíveis
Prescreve-se o uso de antibióticos para pacientes com infecções respiratórias subjacentes, como pneumonia ou bronquiectasia, que podem desencadear ou agravar a hemoptise. A escolha do antibiótico depende da suspeita clínica inicial e dos resultados de culturas, visando cobrir patógenos comuns e potencialmente resistentes.
Em casos de suspeita de infecções fúngicas, administra-se antifúngicos como o fluconazol ou anfotericina B para controlar a disseminação da infecção e reduzir o risco de complicações.
Anticoagulantes reversíveis, como o ácido tranexâmico, desempenham um papel crucial no manejo inicial do sangramento agudo. Este agente promove a estabilização do coágulo sanguíneo ao inibir a dissolução prematura do fibrinogênio, o que pode ser particularmente útil em casos de hemoptise grave ou recorrente.
Intervenções endoscópicas: broncoscopia terapêutica, embolização bronquial
A broncoscopia terapêutica permite não apenas a visualização direta das vias aéreas, mas também intervenções imediatas, como a aplicação de agentes hemostáticos, uso de balões para tamponamento de vasos sanguíneos anômalos, e remoção de coágulos ou corpos estranhos que possam estar causando ou contribuindo para o sangramento.
A embolização bronquial é uma técnica minimamente invasiva realizada por radiologistas intervencionistas para interromper o fluxo sanguíneo para áreas específicas dos pulmões afetadas por sangramento. Utiliza-se um cateter para injetar agentes embólicos diretamente nos vasos sanguíneos responsáveis pela hemorragia, promovendo a coagulação e a interrupção do fluxo sanguíneo para essas áreas críticas.
Ambas as intervenções são guiadas por diagnóstico por imagem e devem ser consideradas em pacientes com hemoptise persistente, recorrente ou grave, quando medidas conservadoras não são suficientes para controlar o sangramento ou quando há risco de complicações respiratórias severas.
Tratamento cirúrgico: ressecção pulmonar e pneumonectomia
A ressecção pulmonar envolve a remoção cirúrgica de uma parte do pulmão afetada por lesões como tumores, cavidades necróticas ou bronquiectasias severas, que são fontes comuns de hemoptise recorrente. Este procedimento não apenas visa controlar o sangramento, mas também remover a causa subjacente da hemoptise para prevenir recidivas.
Indica-se a pneumonectomia em pacientes com doença pulmonar avançada e com comprometimento significativo do pulmão. Assim, o procedimento envolve a remoção completa de um pulmão inteiro, geralmente devido à extensão da doença pulmonar ou à incapacidade de controlar o sangramento com ressecções menores.
A decisão de realizar ressecção pulmonar ou pneumonectomia depende da avaliação completa do paciente, incluindo a localização e gravidade da hemoptise, a presença de comorbidades significativas e a capacidade do paciente de tolerar uma intervenção cirúrgica major.
Manejo de condições subjacentes
Abordar doenças primárias que podem contribuir para o sangramento pulmonar, como bronquiectasias, infecções crônicas respiratórias, neoplasias pulmonares, doenças vasculares ou distúrbios hematológicos.
Para cada condição específica, o tratamento pode envolver estratégias como terapia antimicrobiana prolongada para infecções respiratórias, controle de doenças autoimunes com imunossupressores, tratamento oncológico multimodal para neoplasias pulmonares, ou intervenções endovasculares para tratar aneurismas vasculares.
A adoção de medidas preventivas é fundamental, como a cessação do tabagismo e a promoção de hábitos saudáveis de vida, para reduzir o risco de complicações futuras. A gestão eficaz das condições subjacentes não apenas ajuda a controlar a hemoptise, mas também melhora a qualidade de vida geral do paciente e reduz a morbidade associada a essas condições crônicas.
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Referências bibliográficas
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