Os nervos cranianos são os nervos que fazem conexão com o encéfalo, e estão dispostos em pares que são enumerados de acordo com sua origem. Os nomes dos nervos seguem uma disposição numerativa na ordem craniocaudal e somam no total 12 pares.
A maioria dos nervos cranianos se ligam ao tronco encefálico, com exceção do nervo olfatório e óptico, que se ligam, respectivamente, ao telencéfalo e ao diencéfalo.
Os pares cranianos podem exercer funções exclusivamente aferentes/sensitivas, exclusivamente eferentes/motoras ou mistas.
Os nervos cranianos podem ter origem real ou origem aparente. A origem real é onde estão localizados os corpos de neurônios que formam os nervos, ou seja, o seu núcleo. Já. A origem aparente, é o local onde esse nervo emerge.
2. Estudo nos Nervos Cranianos
2.1. Nervo Olfatório, primeiro par
O primeiro nervo é exclusivamente aferente e se inicia por pequenos feixes nervosos que são originados no teto da cavidade nasal, atravessa a lâmina crivosa do osso etmoide e terminam no bulbo olfatório. Como o próprio nome sugere, esse par tem função olfativa.
A semiologia do primeiro par somente é realizada quando há queixas específicas de redução do olfato ou quando há alguma hipótese de lesão na base da fossa anterior do crânio. O exame é realizado em cada narina separadamente, utilizando substâncias voláteis que não são irritativas, como café, chocolate, essência de limão ou e hortelã.
As principais causas neurológicas de anosmia são consequências de trauma de crânio, uma vez que nessas lesões as fibras do nervo olfatório podem ser seccionadas no ponto em que cruzam a lâmina crivosa do etmoide. Além disso, os tumores de base crânio também pode ocasionar redução do olfato.
2.2. Nervo Óptico, segundo par
O nervo óptico está diretamente relacionado a visão, e é constituído de um feixe de fibras nervosas espessas que nascem na retina e emergem próximo ao polo posterior de cada bulbo ocular, penetrando no crânio pelo canal óptico. Cada nervo óptico se junta com o do lado oposto e forma o quiasma óptico. O segundo par é exclusivamente aferente.
O conceito de visão, de acordo com a neuroanatomia e com a semiologia neurológica, envolve três aspectos principais: acuidade visual, que é a capacidade de ver; campo visual, que é tudo o que se percebe com os olhos além do ponto focal de visão; gnosia visual que está relacionado ao reconhecimento de objetos pela visão, assim como a diferenciação de cores, profundidade e percepção do movimento.
A avaliação do nervo óptico inclui, principalmente, acuidade visual e campo visual.
Para o exame de acuidade visual, é utilizado a Tabela de Snellen e o paciente é posicionado há uma distância de 6 metros dela. Essa tabela é constituída por uma sequência de letras que vão diminuindo progressivamente. Esse exame é mais realizado pelos médicos oftalmologistas.
Outro exame para avaliação do nervo óptico é a campimetria de confrontação, em que o examinador compara o seu próprio campo de visão com o do paciente.
Pode ser avaliado também o reflexo fotomotor, uma vez que a via de aferência é o nervo óptico. Portanto, o exame consiste em incidir sobre uma pupila um feixe de luz e a resposta esperada é ambas pupilas contraiam após o estímulo.
2.3. Nervo Oculomotor, terceiro par
O nervo oculomotor é exclusivamente eferente, faz inervação parassimpática da pupila (músculo ciliar), inerva alguns músculos da movimentação ocular extrínseca (músculos reto superior, reto inferior, reto medial, oblíquo inferior) e músculo levantador da pálpebra.
Para examinar o nervo oculomotor, solicita ao paciente que siga a movimentação do dedo do examinador, sempre deslocando para a direita, para a esquerda, para cima e para baixo e analisando a movimentação do globo ocular. Fazendo esse teste deslocando o dedo indicador, o examinador consegue observar os movimentos dos segmentos laterais, verticais e de convergência da musculatura extrínseca do olho.
2.4. Nervo Troclear, quarto par
O par de número quatro dos nervos cranianos é o mais delgado dos doze e é o único que emerge da face dorsal do tronco encefálico. Sua função é exclusivamente eferente, e é responsável pela inervação de um dos músculos da movimentação ocular extrínseca, o músculo oblíquo superior. O nervo troclear tem origem aparente abaixo do colículo inferior, e após emergir na região dorsal do tronco encefálico, ele segue uma trajetória anterior abraçando o tronco.
Por atuar em associação com outros dois nervos, o nervo oculomotor e nervo abducente (será citado posteriormente), a sua avaliação semiológica é a realizada assim como o exame do nervo oculomotor, solicitando ao paciente que siga a movimentação do dedo do examinador.
2.5. Nervo Trigêmeo, quinto par
O nervo trigêmeo responde por esse nome devido a presença dos seus três ramos que foram originados no gânglio trigeminal: nervo oftálmico, nervo maxilar e o nervo mandibular. O quinto par é considerado um nervo misto, uma vez que apresenta fibras aferentes e eferentes, ou seja, funções relacionadas à sensibilidade e motricidade, respectivamente. Esse nervo tem origem aparente em região anterior do braço da ponte, na fossa posterior.
A função sensitiva do nervo trigêmeo está atrelada a sensibilidade geral da face, como da pele da face e fronte, da conjuntiva ocular, da parte ectodérmica da mucosa da cavidade bucal e nasal, dos dentes e dos seios paranasais. Já a função motora é distribuída nos músculos responsáveis pela mastigação (temporal, masseter, pterigoideo lateral e medial, milo-hiódeo e o ventre anterior do músculo digástrico).
A semiologia do nervo trigêmeo ocorre de duas formas, avaliando a função sensorial e motora. Quando se fala das fibras aferentes/sensitivas, o exame pode ser realizado utilizando pequeno algodão, alfinete e tubos de ensaio contendo água fria e quente. Já quando se quer avaliar a função eferente/motora, é preciso solicitar ao paciente que abra e feche a boca com força.
2.6. Nervo Abducente, sexto par
O nervo abducente apresenta um longo trajeto atravessando a cisterna pontinha e sua função é fazer a inervação eferente do músculo reto lateral que é responsável por realizar a movimentação lateral do globo ocular. O sexto par é originado no sulco bulbopontino.
A realização do exame semiológico do sexto par, é feita juntamente com a avaliação dos nervos oculomotor troclear, em que examinador solicita para o paciente acompanhar com os olhos a movimentação de seu dedo.
2.7. Nervo Facial, sétimo par
O nervo facial é um nervo misto que emerge do sulco bulbopontino através de uma raiz motora e uma raiz sensorial, que penetra no meato acústico interno. As fibras eferentes no sétimo par, realizam a inervação dos músculos da mímica facial que permitem as expressões faciais. Além disso, as fibras eferentes também são responsáveis pela inervação parassimpática das glândulas submandibular, sublingual e lacrimal. As fibras aferentes são responsáveis pela gustação dos 2/3 anteriores da língua, porção posterior das fossas nasais e do palato mole.
No exame do sétimo par, é solicitado ao paciente que realize movimentos como franzir a testa, fechar os olhos com força contra resistência, mostrar os dentes como num sorriso forçado e abrir a boca para avaliar a simetria dos sulcos nasogenianos. Tudo isso é para que seja possível avaliar a função motora no nervo facial. Já quando se quer examinar a parte sensitiva do nervo, é feito uma avaliação da sensibilidade gustativa empregando soluções de sabor doce, salgado, amargo e ácido.
2.8. Nervo Vestibulococlear, oitavo par
O nervo vestibulococlear é exclusivamente sensitivo, e ele penetra na porção lateral do sulco bulbopontino, entre a emergência do sétimo par e o flóculo do cerebelo. Assim como o nome sugere, esse nervo apresenta duas partes funcionais: a vestibular e a coclear.
A parte vestibular do oitavo par é formada por fibras que guiam impulsos nervosos relacionados com o equilíbrio, originados em receptores localizados no ouvido interno. A parte coclear é constituída de fibras que conduzem impulsos nervosos relacionados com a audição, originados na região da cóclea.
A semiologia do nervo vestibular é realizada durante o exame de equilíbrio, em que muitas vezes é realizado o teste de Romberg. Já a semiologia do nervo coclear é pesquisado a função auditiva interrogando o paciente sobre uma possível surdez ou presença de zumbidos. Além disso, pode ser lançado mão do diapasão, comparando a audição de ambos os ouvidos.
2.9. Nervo Glossofaríngeo, nono par
O nono par craniano é um nervo misto que é responsável pela sensibilidade geral e especial do terço posterior da língua, assim como inervação da orofaringe, glândula parótida e seio carotídeo. O glossofaríngeo se origina na parte mais cranial do sulco lateral posterior do bulbo.
O exame semiológico do nono par é realizado juntamente com o exame do décimo par, devido a proximidade funcional. É avaliado a função sensitiva geral do nervo glossofaríngeo ao testar o reflexo do vômito. Nesse teste, o examinador pede ao paciente que abra a boca e utilizando uma espátula produza um toque suave na parede posterior da orofaringe.
2.10. Nervo Vago, décimo par
O nervo vago é o maior dos nervos cranianos, é misto e essencialmente visceral. Emerge do sulco lateral posterior do bulbo sob a forma de filamentos radiculares que se reúnem e formam o nervo vago. O décimo par realiza inervação dos músculos da faringe e laringes, das vísceras torácicas e abdominais (parassimpático), pavilhão auditivo e meato acústico externo, gustação da epiglote, faringe, laringe, traqueia e esôfago.
O exame semiológico realizado para avaliar o nervo vago é solicitando ao paciente que abra a boca e diga “a”, observando a simetria na elevação do palato. Além disso, assim como no nervo glossofaríngeo, pode ser avaliado o reflexo do vômito.
2.11. Nervo Acessório, décimo primeiro par
O nervo acessório é formado por uma raiz craniana e uma raiz espinhal. Trata-se de um nervo eferente cuja principal função é inervar o músculo trapézio (que eleva os ombros e a escápula e estende o pescoço) e o músculo esternocleidomastóideo (que faz a rotação da cabeça para o lado oposto ao músculo).
A semiologia do nervo acessório se baseia na funcionalidade dos dois músculos que são inervados por ele. Pesquisa-se o esternocleidomastóideo solicitando que o paciente gire a cabeça livremente e contra resistência. Já o trapézio, é pedido ao paciente que eleve os ombros livremente e contra resistência.
2.12. Nervo Hipoglosso, décimo segundo par
O nervo hipoglosso é essencialmente motor e emerge do sulco lateral anterior do bulbo sob a forma de filamentos radiculares que se unem apara formar o nervo. Sua função é inervar músculos intrínsecos e alguns extrínsecos da língua.
O exame do décimo segundo par consiste na observação da língua dentro da boca, verificando se há alguma assimetria, atrofia ou fasciculações. Solicita-se que o paciente exteriorize a língua.
Referências
NITRINI, Ricardo; BACHESCHI, Luiz Alberto. A neurologia que todo médico deve saber. [S.l: s.n.]. 2ª Edição.Atheneu, 2003.
MACHADO, Angelo B. M.. Neuroanatomia funcional. 2 ed. São Paulo: Atheneu Editora, 2007.
HENRIQUES, Gilberto. Manual de Neuroanatomia Clínica. Edição revisada e ampliada. Maneuro, 2018.
Autor(a): Rayne Curto Nascimento Ferreira – @raynecnf
