O exame radiológico ortopédico depende do extenso conhecimento do avaliador em anatomia e, portanto, do seu entendimento daquilo que é considerado normal e das variantes que representam a presença de patologias. Assim, o presente artigo fará uma abordagem geral dos conceitos que norteiam esse assunto, versando sobre a anatomia aplicada à radiologia, o crescimento e desenvolvimento ósseo, o remodelamento ósseo e a abordagem sistemática para o exame radiológico dos ossos e articulações. Após, serão apresentados o exame radiológico na patologia do sistema esquelético e, por fim, as características radiológicas das patologias frequentes. Ressalta-se que esse artigo representa um apanhado geral do exame radiológico do osso normal e patológico, de forma que mais detalhes serão abordados em artigos futuros referentes a cada um dos pontos citados.
Anatomia aplicada à radiologia
O corpo humano é formado por 206 ossos, que juntos, formam o sistema esquelético. Os ossos podem ser vistos sob duas perspectivas distintas, enquanto:
- Estrutura anatômica: Realizam função de sustentação para o corpo, de proteção para os órgãos vitais e de alavanca para os músculos;
- Órgão fisiológico: Atua como reserva (de cálcio, fósforo, magnésio e sódio) e, naqueles em que há medula, ocorre produção de eritrócitos, leucócitos granulares e plaquetas.
Os ossos podem ser classificados quanto a sua forma (longos, curtos, irregulares, planos, acessórios, sesamóides, supranumerários) e quanto à sua estrutura macroscópica (compacto, esponjoso). As articulações, por sua vez, podem ser classificadas em sinoviais, sínfises, sinostoses, sincondroses e sindesmoses.
Crescimento e desenvolvimento ósseo
O osso se origina na massa de células pluripotentes do mesoderma primitivo, sendo na quinta semana o início do desenvolvimento de cilindros curtos que formarão os membros do feto. Na sexta semana, as células começam a se diferenciar formando a cartilagem do futuro osso. Na sétima semana, por sua vez, a ossificação tem início. Esse processo ocorre por meio de duas formas principais:
- Ossificação endocondral: é a transformação do modelo cartilaginoso em osso calcificado, que proporciona crescimento longitudinal do osso;
- Ossificação intramembranosa: ocorre em fase intermediária e proporciona crescimento no sentido da largura do osso.
Remodelamento ósseo
O remodelamento ósseo consiste em um processo em que, resumidamente, as células osteoblásticas depositam osso na superfície ao mesmo tempo em que as células osteoclásticas reabsorvem osso em outra superfície. Os níveis de depósito e reabsorção determinam o que ocorre com o osso nas diferentes fases da vida:
- Na criança, o depósito é maior que a reabsorção, causando crescimento, de forma que o processo é denominado equilíbrio ósseo positivo;
- No adulto, depósito e reabsorção são equivalentes, de forma que ocorre o remodelamento adaptativo do osso;
- No idoso, a reabsorção é maior que o depósito, levando ao equilíbrio ósseo negativo.
Quando o remodelamento está relacionado com a função, é chamado Lei de Wolff. Esse princípio afirma que quando há alteração na forma e na função (ou apenas na função) do osso, ocorrem alterações definitivas na arquitetura interna e na conformação externa do osso. Assim, o aumento da tensão sobre o osso acelera a deposição, causando hipertrofia óssea. Por outro lado, a falta de tensão leva à predominância da reabsorção, acarretando em atrofia óssea. A osteopenia causada pela atrofia, por exemplo, pode ser vista na radiografia.
Abordagem sistemática para o exame radiológico dos ossos e articulações
No exame radiológico dos ossos e articulações, a análise é feita a partir do acrônimo ABCS, detalhado a seguir:
- Alinhamento (A): Aqui, é vista a arquitetura geral do sistema esquelético (ou seja, tamanho, ausência de ossos, presença de ossos supranumerários, presença de anomalias congênitas ou deformidades), além do contorno geral do osso (diz respeito ao contorno cortical do osso, presença de esporões ou rupturas na continuidade do córtex e presença de cicatrizes, áreas de enxerto ou orifícios de perfuração) e do alinhamento ósseo com relação aos ossos adjacentes (onde pode ser visto o alinhamento normal ou alterações causadas por fraturas, subluxações ou luxações articulares);
- Densidade óssea (B): São vistas a densidade óssea em geral (a normalidade se caracteriza por um contorno branco na margem, que representa a maior densidade do córtex sadio em relação ao osso esponjoso; enquanto a perda de massa óssea é representada pela ausência desse contorno), as anormalidades na textura (alterações na mineralização podem ser vistas em trabéculas delgadas, que também podem ser descritas como delicadas, ásperas, turvas ou felpudas) e a densidade óssea local (a densidade óssea é maior em áreas que enfrentam maior tensão, onde ocorre reparação óssea, além de também ocorrer em locais de fratura em processo de consolidação e na esclerose reativa, por exemplo);
- Espaço cartilaginoso (C): Essa etapa compreende a largura do espaço articular (que avalia o aspecto cartilaginoso a partir da visualização do espaço articular que, quando reduzido, indica processo degenerativo), a presença de osso subcondral (situado abaixo da cartilagem articular, sendo importante no exame de diferentes formas de artrite) e as lâminas epifisárias (aqui, as lâminas epifisárias cartilaginosas são avaliadas com a presença na epífise, de forma que a idade cronológica possa ser calculada);
- Alterações nos tecidos moles (S): Por último, são examinados os músculos (podem ser vistas edemaciação muscular, além de tumefação nos músculos e tecidos moles), o coxim adiposo e as linhas de gordura (tanto o coxim adiposo quanto as linhas de gordura podem estar deslocados, indicando alteração), as cápsulas articulares (que normalmente são indistinguíveis nas radiografias, de forma que quando são visíveis indicam patologia) o periósteo (também indistinguível na normalidade e visto quando há alteração) e evidências gerais nos tecidos moles (como a presença de gás, calcificações ou corpos estranhos).
Exame radiológico na patologia do sistema esquelético
As doenças do sistema esquelético podem ser classificadas em sete subtipos: congênita, inflamatória, metabólica, neoplásica, traumática, vascular e variada. O exame radiológico permite o diagnóstico a partir de dois pontos principais: a definição da distribuição da lesão e as variáveis de prognóstico.
Inicialmente, a distribuição da lesão diz respeito ao local de comprometimento na diáfise. Assim, a lesão pode ser monostótica ou monoarticular (quando compromete apenas uma articulação), poliostótica ou poliarticular (evidenciando comprometimento de mais de uma articulação, porém não de todas) ou difusa (quando todas as articulações são comprometidas, o que é visto somente em patologias neoplásicas e metabólicas).
Ademais, as variáveis de prognóstico são 11 fatores a serem aplicados nas lesões ósseas ou articulares, conforme descrito a seguir:
- Comportamento da lesão: a lesão pode ser osteolítica (quando o osso é destruído por atividade osteoclástica), osteoblástica (quando há formação de novo osso reparador ou reativo) ou mista;
- Localização da doença: importante no caso de patologias que ocorrem em locais específicos, como a osteoartrite, prevalente no joelho;
- Local no interior do osso: a lesão pode acometer a epífise, a metáfise (ou equivalente), a diáfise ou a face articular;
- Idade, sexo e raça: importantes no caso de patologias que possuem prevalência relacionada à algum desses fatores, como a doença de Paget, mais comum no homem;
- Margens da lesão: podem ser bem definidas (como na lesão de crescimento lento) ou mal definidas (indicando lesão agressiva);
- Formato da lesão: pode ser mais comprida que larga (como ocorre, comumente, em lesões de crescimento lento) ou mais largas que compridas (geralmente indicando lesão agressiva), sendo que as últimas podem apresentar ruptura cortical em alguns casos;
- Espaço articular cruzado: infecções cruzam os espaços articulares, enquanto tumores não costumam cruzar;
- Reação óssea: o osso pode responder à lesão com reação perióstea (que pode ser classificada em sólida, lamelar, espiculada ou o chamado triângulo de Codman), esclerose ou reforço;
- Produção de matriz: é um tecido intercelular produzido por tumores ósseos específicos, que pode ser classificada em condróide (cartilaginosa), osteóide (óssea) ou mista;
- Alteração nos tecidos moles: algumas alterações podem ser específicas de determinado tipo de patologia, como as calcificações de tecidos moles que se devem à distúrbios do tecido conjuntivo ou traumatismo antigo;
- História de traumatismo ou cirurgia: a anamnese é essencial, visto que alguns traumatismos podem ser confundidos com outras doenças na radiografia, como a fratura de reforço, que pode ser diagnosticada erroneamente como tumor ósseo maligno.
Características radiológicas das patologias frequentes
A seguir, serão citadas as principais patologias vistas na radiografia ortopédica, com exceção dos traumatismos. As características radiológicas são expostas brevemente, de forma que um maior detalhamento será dado em artigos futuros.
- Artrite reumatóide do adulto: é uma doença sistêmica, inflamatória e progressiva que acomete o tecido conjuntivo e cujas evidências radiológicas são as erosões articulares, as alterações nos tecidos moles, o estreitamento do espaço articular, a osteoporose, as deformidades articulares e as alterações na coluna cervical;
- Osteoartrite (doença articular degenerativa): tipo mais frequente de artrite, pode ser identificada na radiografia através da presença de estreitamento do espaço articular, esclerose subcondral, formação de osteófito, cistos ou pseudocistos, tumefação do tecido mole e deformidades articulares;
- Osteoporose: é uma doença óssea metabólica que se caracteriza pela redução da massa óssea e pode ser vista no exame radiológico pela presença de adelgaçamento cortical, osteopenia, alterações trabeculares e fraturas;
- Infecções ósseas (osteomielite): são características radiológicas da osteomielite piogênica aguda a tumefação do tecido mole e a lesão lícita, além dos sequestros e invólucros;
- Infecções articulares (artrite séptica ou infecciosa): a artrite infecciosa, quando piogênica, pode ser vista na radiografia pela tumefação do tecido mole, rarefação periarticular, estreitamento do espaço articular e erosão do osso subcondral;
- Infecções do tecido mole (celulite): causada por trauma direto ou afecções sistêmicas, a celulite pode ser vista através de tumefação do tecido mole e estrias ou bolhas radiolucentes;
- Tumores ósseos: para a caracterização correta do tumor, precisam ser observados o local da lesão, o tipo de margem da lesão, o tipo de matriz, o tipo de destruição óssea, o tipo de reação perióstea e a extensão para o tecido mole.
Autor(a) : Aliscia Wendt – @alisciawendt
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referências:
Ex.: MCKINNIS, L. N. Fundamentos da radiologia ortopédica. Editora Premier, 2004.
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