Confira um artigo com orientações sobre como funciona o exame físico e sugestões de um roteiro a seguir na rotina médica.
O exame físico é fundamental para testar as hipóteses diagnósticas levantadas durante a anamnese. Com esse exame, é possível coletar dados objetivos sobre a condição do paciente bem como identificar sinais clínicos de doenças, monitorar o progresso do tratamento e orientar decisões clínicas.
O objetivo deste artigo é trazer as principais informações sobre o tema e oferecer uma espécie de roteiro do exame físico.
Relembre o conceito de anamnese
A anamnese é uma entrevista clínica. Portanto, é o primeiro contato com paciente para entender o motivo da consulta e evolução do caso. Dessa forma, inclui identificação, história da doença atual, antecedentes pessoais, antecedentes familiares, hábitos de vida e interrogatório sobre diversos aparelhos.
Informações introdutórias sobre exame físico geral
O exame físico geral é a primeira etapa do exame clínico, ele complementa a anamnese e além disso, fornece uma visão do paciente como um todo e não centrada em cada órgão. É uma parte muito importante da semiologia, mas muitas vezes é passado despercebido.
Preparação para o exame
Para a execução adequada, é fundamental manter o paciente confortável, ele pode estar acompanhado e o local deve ser adequado e iluminado.
Antes de tocar o paciente deve-se: higienizar as mãos, se apresentar (geralmente, feito na anamnese) e pedir permissão.
É preciso escolher a melhor posição de examinar, geralmente é à direita do paciente. As posições do paciente são sentada, ortostatismo (em pé) e decúbitos (dorsal, laterais direita e esquerda).
Roteiro do exame físico
Esse exame conta com as etapas de inspeção, palpação, percussão e ausculta; para realizar, o médico precisa usar seus sentidos e às vezes instrumentos auxiliares simples. O exame começa quando o paciente entra no consultório médico. Confira um breve resumo sobre as etapas:
- Inspeção: observação cuidadosa do paciente para detectar anormalidades visíveis.
- Palpação: uso das mãos para sentir órgãos, tecidos e estruturas corporais.
- Percussão: assim, deve-se bater levemente em partes do corpo para avaliar sons que indicam a presença de líquido, ar ou massa sólida.
- Auscultação: uso do estetoscópio para ouvir sons corporais, como batimentos cardíacos e sons pulmonares.
Para conduzir o exame, é importante seguir uma sequência lógica (por exemplo, cabeça aos pés). Isso vai ajudar a garantir que nenhuma parte do exame seja omitida.
Além disso, é importante explicar cada parte do exame ao paciente para garantir que ele esteja confortável e entendendo o que está sendo feito.
O que avaliar no exame físico?
Em uma avaliação mais geral, é preciso fazer a aferição dos sinais vitais e uma avaliação geral do paciente (estado nutricional, nível de consciência bem como sinais de desconforto ou dor).
O exame também pode ser conduzido de forma mais específica por sistema. Exemplo:
- Sistema Cardiovascular: Inspeção de jugulares, palpação de pulsos bem como ausculta de sons cardíacos.
- Respiratório: Inspeção de tórax, ausculta de sons respiratórios.
- Sistema Gastrointestinal: Inspeção do abdome, palpação de órgãos bem como a ausculta de ruídos intestinais.
- Neurológico: Avaliação de estado mental, força muscular, reflexos, coordenação e sensibilidade.
- Sistema Musculoesquelético: Inspeção e palpação de articulações e músculos, avaliação de amplitude de movimento.
O que fazer após a avaliação?
É importante registrar todos os achados de maneira detalhada e sistemática, descrevendo portanto normalidades e anormalidades observadas.
Dessa forma, com a devida documentação, use os achados do exame físico em conjunto com a história clínica e outros exames complementares para formular diagnósticos diferenciais e planos de tratamento.
Exemplo de descrição do exame físico geral normal
Dessa forma, descreve-se como NORMAL: paciente BEG (bom estado geral), vígil, orientado no tempo e espaço, ativo no leito, sem decúbito preferencial, fáceis atípica, normocorado, acianótico, anictérico, perfundido, hidratado, nutrido, sem linfonodomegalias, pulsos presentes e simétricos.
MMII (membros inferiores) – pulsos presentes e simétricos, perfundido, sem sinais de TVP e livre de edemas.
Roteiro do exame físico geral: informações para conduzir
Medidas antropométricas
- Peso, circunferência abdominal: IMC, FC (55 a 100), FR (16 a 20)
- Temperatura: 35,5 a 37
Estado geral
Avaliação subjetiva
- Bom
- Regular
- Ruim
Nível de consciência
O nível de consciência é a capacidade de responder a estímulos voluntaria e conscientemente.
- Vigil: Apresenta abertura ocular espontânea, estado alerta e responsivo.
- Obnubilado – alterado
- Comatoso
- Grau I
- Grau II
- Grau III
- Grau IV
Avaliação de paciente traumático pela escala de Glasgow
Orientação no tempo e espaço
Avaliar se o paciente consegue reconhecer dados da realidade e de si mesmo. A orientação pode ser relacionada a tempo (dia, mês, ano, hora do dia), espaço (onde está agora, em que cidade) e pessoa (quem ele é, como se chama).
Classificação Linguagem
- Disfonia (alteração na voz);
- Dislalia (troca letra – cebolinha);
- Disartria (voz pesada do AVC, arrastada);
- Disfasia (relacionado a construção da fala, incapacidade de dispor palavras);
- Disgrafia (escrita);
- Dislexia (dificuldade leitura/aprendizagem).
Atividade no leito
- Ativo;
- Pouco ativo;
- Inativo.
Decúbito preferencial
- Ausente;
- Presente.
- Decúbito dorsal;
- Decúbito lateral;
- Decúbito ventral.
Fácies
- Atípica (quando normal);
- Hipocrática;
- Mixedematosa;
- Cushingoie;
- Renal;
- Outras (características de doenças/síndromes específicas).
Pele, fâneros e mucosas
- Coloração
- Normocorado;
- Hipocorado;
- Hipercorado;
- Icterícia (esclera, frênulo lingual, pele);
- Cianose (hipocratismo digital);
- Lesões elementares;
- Rarefação pilosa.
Perfusão tissular periférica das mãos
A perfusão tissular periférica das mãos consiste em comprimir a polpa do dedo contra a unha até esta ficar branca e libertar a pressão. A coloração deve voltar normalmente em 2 segundos.
- Normal;
- Reduzida.
Estado de hidratação
Avalia mucosas, elasticidade e turgor.
- Hidratado;
- Desidratado (graduado de + a 4+).
Estado de nutrição
Verificar peso, altura, IMC e perda de peso.
- Nutrido (para avaliação desse parâmetro é importante a associação da anamnese com os dados antropométricos);
- Desnutrido.
Palpação dos linfonodos
Linfonodo palpável pode ser foco de alguma infecção, é um sinal de alerta.
- Suboccipital;
- Póstero-auricular;
- Ântero-auricular;
- Submandibular;
- Submentual;
- Cervical posterior;
- Cervical anterior;
- Supraclavicular;
- Infraclavicular;
- Axilar.
Sinais vitais
Pulsos
- Carotídeo;
- Braquial;
- Radial;
- Presente? Simétrico?
- Amplitude preservada?
Frequência cardíaca
- Normal;
- Taquicardia;
- Bradicardia.
Frequência respiratória
- Eupneia;
- Bradipneia;
- Taquipneia;
- Apneia.
Biotipo
- Normolíneo;
- Brevilíneo;
- Longilíneo.
Exames mais específicos
Exame Membros inferiores
Sinais vitais
- Pulsos (avaliar se são presente, simétricos e com frequência regular);
- Poplíteo;
- Tibial;
- Pedioso.
Perfusão tissular dos pés
A Perfusão tissular dos pés consiste em comprimir a polpa do dedo contra a unha até esta ficar branca e libertar a pressão. A coloração deve voltar normalmente em 2 segundos.
- Normal;
- Diminuída.
Trombose venosa profunda
- Empastamento das panturrilhas;
- Sinal de Homans: dor à dorsoflexão forçada do pé.
Edema
- Cacifo ou sinal de Godet;
- Localização;
- Sensibilidade;
- Tamanho;
- Simetria;
- Consistência;
- Temperatura.
Exames da tireoide
- Localização de frente para o paciente;
- Localização proeminência laríngea, cartilagem tireoide, cartilagem cricoidea, membrana cricotireoide, istmo da glândula tireoide.
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Referencias do artigo
- Bates – Propedêutica Médica – Lynn S. Bickley. 11ª Edição. 2015. Editora Guanabara Koogan.
- Semiologia Médica – Celmo Celeno Porto – 7ª Edição. 2013. Editora Guanabara Koogan.
- Semiologia Médica – Mario López, José Laurentys Medeiros –5ª Edição. 2009. Editora Atheneu.
