O
Lúpus é uma doença inflamatória crônica que pode surgir de forma progressiva ou
rápida. Pode ocorrer em indivíduos de qualquer idade, principalmente na faixa
etária entre 20 e 45 anos, além de atingir ambos os sexos, embora as mulheres sejam
mais acometidas, sendo mais frequente também em afrodescendentes e mestiços.
Essa
doença tem uma origem autoimune, causando inflamação em várias regiões do
organismo e é caracterizada por ser eritematosa (cutâneo) e sistêmica. Há uma
diversidade de sintomas que variam em intensidade de acordo com a fase de
atividade ou remissão. Dentre as manifestações clínicas gerais estão o cansaço,
a febre baixa, a perda de apetite e o emagrecimento. Já as manifestações mais
específicas dependem das regiões envolvidas, sendo as mais frequentes a pele, as
articulações, as pleuras, o pericárdio, os rins e o sangue.
O
diagnóstico ocorre através das características clínicas apresentadas pelo
paciente associadas a exames laboratoriais, como exames de sangue e urina. Não
há um exame exclusivo para o lúpus, todavia, a presença da positividade do
exame FAN (fator antinuclear) permite o diagnóstico preciso quando os títulos
do anticorpo estão elevados e o paciente apresenta sinais e sintomas
característicos.
O
lúpus eritematoso sistêmico (LES) ainda é um desafio para a medicina quando se
trata de diagnóstico e tratamento. Dessa forma, a fim de melhorar o manejo
dessa doença, a EULAR, uma das principais sociedades de reumatologia do mundo,
publicou as atualizações na diretriz 2019. As
recomendações fornecem, aos médicos e aos pacientes, orientações atualizadas de
consenso sobre o manejo, combinando com evidências científicas e opinião
especializada. Através dela, os pacientes com LES devem ser
avaliados quanto ao status de anticorpos antifosfolípides, perfil de risco para
doenças infecciosas e cardiovasculares e estratégias preventivas adaptadas
adequadamente.
Quando
se refere ao tratamento medicamentoso do LES, a EULAR visa a remissão ou, caso
isso não seja alcançado, a baixa atividade da doença, prevenindo surto, para
que haja uma melhora em longo prazo dos pacientes. Esse tratamento abrange o
uso da hidroxicloroquina (HCQ), glicocorticoides, imunossupressores e agentes
biológicos. Segue abaixo a recomendação medicamentosa atualizada:
A
hidroxicloroquina é recomendada para todos os pacientes, entretanto, a baixa
adesão ao medicamento, relacionada aos efeitos adversos, é comum. Devido a
toxicidade retiniana causada pelo uso prolongado da HCQ, e com base nas
evidências, foi sugerido, pela EULAR, reduzir a dose para 5mg/kg/dia uma vez que
esta apresenta baixo risco tóxico. Todavia, ainda precisa ser comprovado se
essa menor dose terá efeitos clínicos satisfatórios no controle da doença, pois
a eficácia foi estabelecida com uma dose de 6,5 mg/Kg/dia.
Os
glicocorticoides também são essenciais no tratamento, pois causam alívio
imediato dos sintomas, mas quando usados a longo prazo e com dose acima de 7,5
mg/dia podem ser prejudiciais, atingindo de maneira irreversível alguns órgãos.
Assim, foram consideradas pela EULAR duas abordagens a fim de haver um melhor
manejo: 1) Uso de metilpredinisolona endovenoso em pulsos, permitindo uma dose
inicial mais baixa. 2) Uso precoce de imunossupressores, facilitando a redução
gradual do glicocorticoide via oral.
Já
os medicamentos imunossupressores podem ser usados com o objetivo de prevenir
as crises da doença, e a escolha do melhor agente depende de alguns fatores
como as manifestações clínicas, o potencial de engravidar, a idade, a segurança
e o custo. Quando o paciente apresenta um controle da doença inadequado com
hidroxicloroquina (HCQ) e glicocorticoides, ou apenas HCQ, é considerado,
portanto, o uso de metotrexato (MTX) ou azatioprina (AZA). Sabe-se que o MTX é
mais potente, todavia, a AZA pode ser indicada para gestantes. Pode-se usar
também no tratamento, o micofenolato mofetil (MMF) o qual também é um imunossupressor
potente para lúpus renal e não renal, exceto para o neuropsiquiátrico. Quando a
doença ameaça os órgãos (rins, pulmão, por exemplo) de alguma forma, pode-se
considerar o uso da ciclofosfamida, mas somente como terapia de resgate em
situações refratárias. Esse medicamento também deve ser usado com precaução
devido aos efeitos gonadotróficos em ambos os sexos em idade fértil. Além
disso, pode-se usar a ciclofosfamida concomitantemente com análogos de GnRH,
pois atenua a depleção da reserva ovariana, recomendado para mulheres em
menopausa.
Por
fim, o uso de agentes biológicos tem efeitos benéficos sobre os linfócitos B no
LES, de acordo com as evidências. Dentre esses agentes, tem-se o belimumade
considerado o lúpus com manifestação extrarrenal sem controle adequado a
tratamentos de primeira linha e dificuldade de reduzir a dose diária de
glicocorticoides a níveis aceitáveis (máximo 7,5mg/kg/dia). Os pacientes que
apresentam doença mais persistente podem ter grande benefício com o belimumabe.
Já o rituximabe pode ser usado em doença refratária e quando também ameaça
algum órgão.
