Acesse agora nosso segundo texto sobre Estrongiloidíase e veja o que você não pode deixar de saber sobre esse tema!
A estrongiloidíase, ou também conhecida por estrongiloidose ou anguilulose, é uma doença que tem origem na infecção por um nematelminto, o Strongyloides stercoralis.
Aparentemente se parece com um caso simples, o que realmente é quando se tem uma boa experiência com esse tipo de infestação. No entanto, a escolha errada na propedêutica ou a não identificação precoce dessa condição pode resultar em desfecho não favorável ao paciente.
Estrongiloidíase: o mínimo que precisa saber (parte 01)
Informações gerais, morfologia e ciclo de vida da Estrongiloidíase (continuação)
É importante notar que essas duas vias de infecção, tanto ciclo direto quanto indireto, necessitam de condições específicas no solo, uma etapa importante no seu ciclo de vida.
Assim como os ancilostomídeos, há necessidade de os ovos e as larvas se encontrarem sobre um solo arenoso, com bastante umidade e de temperatura amena, entre 25°C a 30°C, solo esse carente da incidência solar direta.
O ciclo se completa quando as larvas filarioides penetram no hospedeiro. Essa penetração pode ser pela pele ou mucosa oral, esofágica ou gástrica e, assim, chegam á circulação linfática ou venosa.
Essa “caminhada” ocorre com o auxílio da secreção de melanoproteases (enzimas do tipo colagenase que são ativas contra glicoproteínas da pele e promovem alteração e dissociação de compostos com ác. Glicurônico, presente na constituição do ác. hialurônico). Elas facilitam tanto a penetração nos tecidos quanto também a migração por eles (a literatura chega a citar uma taxa de migração de 10cm/h nessas larvas).
É verdade que muitas dessas larvas morrem nesse processo. Porém, as que se mantém firmes prosseguem até atingir o coração e, principalmente, o pulmão.
Lá nos alvéolos as larvas perfuram os capilares perialveolares, a membrana alveolar e chegam ao interior dos alvéolos. Seguem em trajetória rumo à faringe, onde podem tanto ser expelidas por expectoração, decorrente da formação de muco pela irritação causada pela presença do verme, quanto podem ser deglutidas e, ao atingir o intestino delgado.
No intestino, se transformam em fêmeas partenogenéticas, as quais podem depositar seus ovos na luz intestinal e dar continuidade ao ciclo.
Transmissão da Estrongiloidíase
A transmissão da Estrongiloidíase pode ser classificada em 3 tipos:
- Heteroinfecção (também conhecida por Primoinfecção)
- Autoinfecção Externa (ou Exógena)
- Autoinfecção Interna (ou Endógena).
Heteroinfecção
Iniciando pela Heteroinfecção, essa parece ser a forma mais frequente. Sua característica está em ocorrer da forma como foi recentemente descrito, em que a larva no solo penetra na pele ou mucosa.
É mais fácil presumir que a infecção de um indivíduo aqui ocorra pelo contato com as fezes de outro indivíduo, já que as larvas rabditoides levam de 24-72 horas para se transformarem em filarioides infectantes.
Autoinfecção Exógena
A Autoinfecção Exógena, como o nome sugere, ocorre externo ao infectado e decorre de infecção do infectado sobre si.
Quando uma criança ou idoso ou qualquer indivíduo que tenha dificuldade em realizar uma assepsia adequada ou então que faça uso de fraldas e mantenha as fezes por um mínimo de tempo em contato com a pele, as fezes desse indivíduo contaminado propiciam o contato de larvas com a pele das nádegas, genitália e região perianal, o que propicia a invasão dos tecidos dessas regiões pelas larvas.
É importante mencionar aqui que pelos na região perianal tanto dificultam a limpeza da região de um modo mais fácil. Além disso, permitem o acúmulo de material fecal contaminado, o que facilitaria esse tipo de infecção.
Autoinfecção Endógena
Por fim temos a Autoinfecção Endógena. O nome já indica onde vai ocorrer o processo de penetração das larvas: ainda dentro da luz intestinal, na região do íleo ou cólon.
Esse tipo de infecção é bem próprio de 2 casos:
- ou o paciente tem uma constipação muito significativa e, com esse atraso e acúmulo de fezes, as larvas “amadurecem” ainda dentro da luz intestinal e culminam por penetrar lá mesmo no intestino;
- ou então o segundo caso, que vai ocorrer pelo uso de glicocorticoides.
Mas o que os corticoides têm a ver com isso? O hormônio 20-hidroxiecdisona é responsável pelo controle da ecdise, ou muda para a larva infectante, como também regula sua maturação. No entanto esse hormônio tem uma certa homologia estrutural com os resultantes metabólicos de glicocorticoides, o que os permite atuar como agonistas do hormônio.
Com isso, em pacientes com uso de corticoide ou que tenham uma secreção aumentada de ACTH, como pode ocorrer por causa de alguns tumores na hipófise anterior, há maior chance dessa modalidade de transmissão acontecer.
Importante lembrar…
É importante destacar que essas não são as únicas condições pra ela acontecer, pois há relatos na literatura de uso de imunossupressores, radioterapia, síndrome nefrótica, pessoas com HIV ou AIDS, gestantes, desnutridos, etilistas ou idosos como fatores associados a esse tipo de transmissão.
Essa transmissão ainda pode ocorrer com a elevação acima do normal dos vermes na luz intestinal, fenômeno denominado de hiperinfecção, ou com infecção de diversos órgãos, denominado de forma disseminada.
Nesses casos não é incomum a presença de fêmeas partenogenéticas que estarão liberando ovos e formando larvas rabditoides nos pulmões (lembre que o mais comum é que essa situação ocorra no intestino delgado…).
Sintomatologia da Estrongiloidíase
De praxe os infectados não apresentam sintomatologia mais acentuada, chegando até serem assintomáticos. O principal fator que vai determinar a ausência de sintomas, poucos ou muitos sintomas é a carga de vermes presente no hospedeiro, pois é das ações mecânicas, traumáticas, irritativas, tóxicas e antigênicas que se desencadearão os sintomas, propiciados não só pelas fêmeas partenogenéticas, quanto também pelas larvas e ovos.
Pele
De um modo geral, pode-se dividir os sintomas pelos tecidos que são afetados. Na pele os sintomas costumam não surgir ou são bem discretos, embora, quando haja reinfecção, há o desencadeamento de uma reação de hipersensibilidade que leva a:
- edema (inchaço)
- prurido (coceira)
- pápulas hemorrágicas (lesões elevadas com componente hemorrágico)
- urticárias (lesões inchadas e avermelhadas, com vergões de diversos tamanhos e formas).
Como o verme se desloca através da pele, pode surgir marcas serpentiformes ou até lineares mesmo, conhecido por larva currens (um tipo de larva migrans específico da Strongiloidíase).
Pulmão
Nos pulmões as larvas põem induzir processos de tosse, embora não ocorra com todos, e pode haver também expectoração pela irritação que o verme produz e leva à secreção de muco.
Outro sintomas relatados são febre, dispnéia (falta de ar / dificuldade de respirar) e crises asmatiformes. Quando as larvas atravessam a membrana alveolar elas promovem sangramento, que a depender da quantidade pode vir a se tornar uma hemorragia.
Por fim, quando a contaminação está muito aumentada pode haver broncopneumonia, edema pulmonar, insuficiência respiratória e Síndrome de Löeffler.
Esta Síndrome de Löeffler é doença pulmonar ocasionada pelo infiltrado eosinofílico decorrente da infecção, levando a sintomas respiratórios leves e opacidade pulmonar, e que embora possa melhorar em 1 mês, pode também ser tratada com uso de corticoides.
Percebe o problema aqui? Lembra da nossa conversa recente sobre a 20-hidroxiecdisona lá em Transmissão? Veja como diagnosticar correto faz muita diferença aqui!…
Sintomas intestinais
Já nos sintomas de ordem intestinal, podem ocorrer, em ordem de gravidade:
- A enterite catarral (quando muito muco é despejado sobre a mucosa decorrente do processo irritativo das fêmeas, ovos e larvas sobre a mucosa);
- enterite edematosa (quando a parede intestinal se espessa por edema da submucosa, provocando achatamento das dobras mucosas);
- enterite ulcerativa (quando a mucosa sobre de fibrose e edema pela inflamação prolongada, de modo que essa pode atrofiar, erodir e/ou ulcerar, levando à rigidez intestinal irreversível, como no Íleo Paralítico).
Outros sintomas incluem a dor epigástrica pré-prandial (dor na boca do estômago antes das refeições) que melhora ao comer e piora quando se alimenta em excesso, crises de diarreia, náusea e êmese (vômito).
Sintomas mais agressivos incluem esteatorreia, que pode se seguir de severa desidratação, que propicia ao choque hipovolêmico (se houver vômitos junto a esse sintoma).
Outros sintomas e outros órgãos acometidos
Por fim, na forma disseminada, diversos órgãos são afetados, o que leva a uma legião de sintomas, desde hematúria e proteinúria, sintomas miméticos da colecistite, anemia, incontinência urinária.
Há ainda alterações no ECG (eletrocardiograma), ascite, infecções repetitivas e graves (principalmente decorrente do carreamento de bactérias intestinais pela migração das larvas), entre outros diversos sintomas relativos aos sítios/órgãos afetados.
Diagnóstico da Estrongiloidíase
Diagnosticar clinicamente é uma tarefa difícil, principalmente para quem tem pouca experiência com essa infecção, pois pelo menos metade dos infectados não apresentará sintomas ou será oligossintomático. Mas havendo sintomas, pode-se atentar pra tríade clássica: urticária, dor abdominal e diarreia.
Métodos indiretos
Dessa maneira, os exames laboratoriais são um grande auxílio para o correto diagnóstico. Pode-se dividir os exames como Métodos Indiretos, pois não vão necessariamente pesquisar a presença do verme, como Hemograma, Exame de Imagem (como radiografia) ou Métodos Imunológicos e de Biologia Molecular.
Métodos diretos
E há também os exames parasitológicos, ou Métodos Diretos, como a Coprocultura (pode utilizar os métodos de Looss, de Brumpt, de Harada & Mori ou da Placa de Ágar), Endoscopia Digestiva, Esfregaço, Biópsia Intestinal… mas sem dúvidas o mais utilizado é o Exame de Fezes, com os métodos de Baermann-Moraes ou de Rugai.
Ambos são baseados no hidrotermotropismo das larvas. Esses exames são bem simples, de modo que com o auxílio de lugol e de uma objetiva 40x é possível observar as larvas em fezes frescas.
A única complicação é que há necessidade de coleta de fezes diversas vezes, visando aumentar a sensibilidade, essas devem ser frescas e que o laboratorista pode facilmente se contaminar, já que as larvas se locomovem muito rapidamente.
Prevenção e Tratamento da Estrongiloidíase
As recomendações de prevenção são muito similares para outras helmintases, como manter bons hábitos higiênicos, tanto no uso dos sanitários quanto na limpeza de alimentos, e utilizar calçados.
Em condições que dificultam esses cuidados, como no caso de indivíduos com dificuldade de movimentação ou déficit cognitivo, é essencial atenção redobrada de cuidadores ao asseio desses.
Já indivíduos que estarão em condição imunossuprimida é essencial que se descarte qualquer chance de haver contaminação. Quando imunossuprimidos, o uso profilático de antibióticos é primordial.
Quanto ao tratamento, diversos fármacos podem ser utilizados. O Tiabendazol age inibindo o sistema fumarato-redutase, minando a fonte de energia das fêmeas partenogenéticas. Pode ser administrado 50mg/kg/dia, por 2 a 3 dias, com o máximo de 3g/dia.
O Fármaco é metabolizado no fígado e eliminado na urina, logo demanda atenção especial nos casos de insuficiência hepática e renal. O Cambendazol age similarmente ao Tiabendazol, sendo efetivo sobre as larvas e as fêmeas partenogenéticas. Pode ser utilizado em dose única, na dosagem de 5mg/kg.
O Albendazol age por inibição da polimerização tubulínica, o que imobiliza e mata o animal. Não se deve utilizar na forma disseminada. Fora esse caso, deve-se utilizar de 400-800mg/dia, durante 3 dias.
Finalizando, tem-se a Ivermectina. Sua ação se dá pela paralisia tônica do verme ocasionada pela potencialização e/ou ativação direta de canais de cloro controlados por glutamato presentes nos nervos e células musculares dos invertebrados.
O aumento da permeabilidade ao íon cloro e hiperpolarização das células nervosas e musculares do verme produz sua paralisia e morte. Deve ser utilizado em dose única de 200 microgramas por kilo corporal.
Além desses fármacos, é interessante a utilização de laxativos para evitar Autoinfecção Interna quando o paciente apresenta fluxo intestinal reduzido, podendo ser utilizado Glicerol, Muciloide de Psyllium, Lactulose, Tegaseroda, Polietilenoglicol ou Sulfato de Magnésio. Nas formas graves, deve-se controlar o balanço hidroeletrolítico e administrar antibióticos contra gram-negativos, como Ampicilina ou Amoxicilina.
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O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referências
Parasitologia Humana; David Pereira Neves, 11ed, São Paulo, Editora Atheneu, 2005.Laxativos. Medicina Net. 2015. Disponível em: https://www.medicinanet.com.br/conteudos/conteudo/3821/laxativos.htm
