O estridor laríngeo caracteriza‑se por um ruído respiratório agudo, geralmente inspiratório, que indica fluxo turbulento em vias aéreas superiores comprometidas, tipicamente na região da laringe ou imediatamente adjacente. Ele representa, portanto, um sinal de alerta para obstrução parcial das vias aéreas superiores.
Além disso, o estridor não é por si só uma doença, mas sim manifestação de uma alteração anatômica ou funcional que exige investigação e manejo adequados.
Causas do estridor laríngeo
Pode-se dividir o estridor laríngeo em causas congênitas e adquiridas, dependendo do momento em que a obstrução ocorre. Além disso, a localização e a gravidade da obstrução determinam a apresentação clínica e a abordagem terapêutica.
Em crianças, as causas mais comuns estão relacionadas a anomalias congênitas e infecções respiratórias, enquanto em adultos, as causas adquiridas, muitas vezes secundárias a procedimentos médicos, são predominantes.
Causas em crianças
Nas crianças, o estridor laríngeo é frequentemente causado por condições anatômicas ou inflamatórias que afetam a laringe e a traqueia. Algumas das condições mais comuns incluem:
Laringomalácia
Esta é a causa mais comum de estridor em recém-nascidos e lactentes. A laringomalácia caracteriza-se por um colapso das estruturas laríngeas durante a inspiração, causando um estridor inspiratório. Embora seja uma condição benigna, a observação cuidadosa é necessária para garantir que não haja complicações.
Crupe
Na imagem abaixo obseva-se uma radiografia anteroposterior (AP) do pescoço em uma criança com crupe, demonstrando o afilamento característico da parte superior da traqueia (“sinal do campanário“). Embora essa descoberta seja característica do crupe, ela pode ser simulada por diferentes fases da respiração, mesmo em crianças saudáveis.
Estenose subglótica
A estenose subglótica é um estreitamento da área logo abaixo das cordas vocais, podendo ser congênita ou adquirida após intubação prolongada. Esse estreitamento compromete a passagem de ar e pode levar a um estridor persistente
Paralisia das pregas vocais
Embora menos comum, a paralisia das pregas vocais pode ocorrer em crianças, resultando em um estreitamento da glote e, consequentemente, em estridor.
Infecções respiratórias
Em casos de laringotraqueíte viral, também conhecida como crupe, a inflamação da laringe e traqueia pode causar obstrução e estridor. A epiglotite, uma infecção bacteriana grave, também é uma causa potencial de estridor em crianças, especialmente em casos mais agudos.
Causas em adultos
Em adultos, o estridor laríngeo está frequentemente associado a causas adquiridas, muitas vezes secundárias a intervenções médicas ou condições patológicas subjacentes. Algumas das causas incluem:
- Edema pós-intubação: após intubação endotraqueal, pode ocorrer edema das vias aéreas superiores, particularmente da laringe. Esse edema pode resultar em estridor no período pós-operatório ou após a extubação. O manejo desse tipo de estridor inclui, geralmente, o uso de corticosteroides para reduzir o edema e, em alguns casos, a reintubação
- Trauma laríngeo: o trauma direto à laringe, seja por lesão externa ou por procedimentos médicos, pode causar obstrução e resultar em estridor. Traumas relacionados a cirurgia cervical, como a tiroidectomia, podem lesionar o nervo laríngeo recorrente, levando à paralisia das pregas vocais e à ocorrência de estridor
- Neoplasias: tumores malignos na laringe ou traqueia, como o câncer laríngeo, podem causar obstrução das vias aéreas superiores, resultando em estridor. Tumores benignos, como os polipos laríngeos ou a papilomatose, também são causas possíveis
- Doenças inflamatórias e alérgicas: condições como angioedema e reações alérgicas podem provocar inchaço das vias aéreas superiores, resultando em estridor. Essas situações geralmente exigem tratamento emergencial com medicamentos anti-inflamatórios, como os corticosteroides, e, em casos graves, com a administração de epinefrina.
Avaliação funcional do estridor laríngeo
A avaliação funcional do estridor laríngeo envolve uma abordagem sistemática para identificar a localização e a gravidade da obstrução, além de determinar a causa subjacente.
O processo começa com uma história clínica detalhada, seguida por um exame físico minucioso e, quando necessário, exames complementares.
História clínica
A história clínica é fundamental para o diagnóstico do estridor. O médico deve perguntar sobre o início e a duração dos sintomas, a presença de fatores desencadeantes e a evolução do quadro. Perguntas sobre traumas recentes, infecções respiratórias, histórico de intubação ou cirurgias cervicais são essenciais.
Além disso, é importante investigar a presença de outros sintomas associados, como rouquidão, dispneia ou dificuldade para engolir.
No vídeo abaixo, disponível no UpToDate, é possível ouvir o som característico do estridor laríngeo:
Exame físico
O exame físico deve incluir a avaliação das vias aéreas superiores, com atenção à presença de sinais de obstrução. O médico deve ouvir atentamente o som do estridor e avaliar se ele é inspiratório, expiratório ou bipásico. O tipo de estridor pode fornecer pistas sobre a localização da obstrução.
O exame deve incluir a inspeção e palpação do pescoço para identificar massas, linfadenopatia ou deformidades que possam sugerir neoplasias ou compressões extrínsecas das vias aéreas.
Exames complementares
Em casos mais complexos ou quando a causa não é clara, exames complementares são necessários. A laringoscopia direta ou a nasofibrolaringoscopia podem ser realizadas para visualizar as vias aéreas e identificar anomalias estruturais ou inflamatórias. A tomografia computadorizada (TC) ou a ressonância magnética (RM) do pescoço e da traqueia podem ser úteis para avaliar estenoses, massas ou outros tipos de obstruções. Além disso, a medição do pico de fluxo expiratório pode ser usada para avaliar a gravidade da obstrução.
Conduta clínica no estridor laríngeo
O tratamento do estridor laríngeo depende da causa subjacente e da gravidade da obstrução. Deve-se iniciar o manejo clínico com a estabilização das vias aéreas, seguido do tratamento da causa específica.
Estabilização das vias aéreas
Em casos de estridor agudo e grave, deve-se voltar o tratamento imediato para a estabilização das vias aéreas. Isso pode envolver a administração de oxigênio suplementar, intubação endotraqueal ou, em casos mais graves, a traqueostomia.
Em casos de edema pós-intubação, a administração de corticosteroides pode ser indicada para reduzir a inflamação e o edema nas vias aéreas superiores.
Tratamento da causa subjacente
Uma vez que a via aérea foi estabilizada, o tratamento deve se concentrar na causa subjacente do estridor. Em casos de laringomalácia em crianças, geralmente é necessária apenas observação, pois a condição tende a melhorar espontaneamente com o crescimento. Em casos de estenose subglótica, a intervenção cirúrgica pode ser necessária, dependendo da gravidade da obstrução.
Para estridor relacionado a neoplasias, o tratamento pode envolver cirurgia, radioterapia ou quimioterapia, dependendo do tipo e estágio do câncer. Em adultos com paralisia das pregas vocais, a terapia pode incluir reabilitação vocal, injeções de material para medialização das pregas vocais ou cirurgia.
Seguimento
Após o tratamento inicial, o acompanhamento contínuo é essencial, especialmente em crianças e adultos com condições crônicas. A monitorização regular da função respiratória, a avaliação da voz e a realização de exames complementares periódicos são fundamentais para garantir que não haja progressão da obstrução ou desenvolvimento de novas complicações.
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Referências bibliográficas
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