Estimulação Cerebral Profunda (ECP): definição e indicações

Entenda o que é a Estimulação Cerebral Profunda (ECP), quando é indicada, benefícios e os riscos do procedimento! Bons estudos!

A estimulação cerebral profunda (ECP) representa um grande avanço no tratamento de doenças do sistema nervoso central. Desenvolvida nos anos 80, o crescimento dos trabalhos e técnicas do procedimento tem sido cada vez mais relevantes para a medicina.

História da Estimulação Cerebral Profunda (ECP)

A história da Estimulação Cerebral Profunda é recente. Abaixo vemos Alim-Louis Benabid e Mahlon DeLong, neurocirurgião e neurologista. Ambos estiveram à frente das pesquisas sobre a ECP, o que resultou no prêmio Lasker-Debakey, em 2014.

No começo de sua aplicação, a ECP foi responsável pela melhora da qualidade de vida de milhares de pacientes com a doença de Parkinson, entre outras doenças.

O avanço da neurociência para uma tecnologia como essa só foi possível graças a estudos prévios sobre as funções cerebrais, em especial dos gânglios basais. Essas estruturas possuem protagonismo devido a estarem muito associadas aos sintomas do Parkinson, e de outras doenças neuropsiquiátricas.

O que é a Estimulação Cerebral Profunda (ECP)?

A estimulação cerebral profunda, também conhecida como Deep Brain Stimulation (DBS), é um procedimento cirúrgico que pode ser utilizado em pacientes com Parkinson em que o tratamento farmacológico se tornou progressivamente menos eficaz.

Ele consiste na colocação estereotáxica de arames com eletrodos distais no cérebro ligados por cabos de extensão a um gerador de impulsos (IPG) na porção proximal.

Técnica de estimulação cerebral profunda

A implantação dos eletrodos é feita pela cirurgia estereotáxica. Através de pequenos orifícios feitos no crânio, bilateralmente, os eletrodos são passados.

Três componentes são implantados durante a cirurgia, sendo eles os eletrodos, os neuroestimuladores e o programador.

Para acompanhar a trajetória dos eletrodos, a TC de crânio e a Ressonância magnética são ferramentas importantes. Além desses exames, o registro eletrofisiológico profundo e confirmado por neurostimulação-teste efetuada durante a cirurgia.

Durante a cirurgia, é importante que seja feito o controle clínico intraoperatório seja feito. Para isso, os pacientes são mantidos acordados, pelo menos durante a maior parte da cirurgia. Os eletrodos são ligados através de um cabo subcutâneo a um neuroestimulador.

Acima, vemos na figura A o quadro estereotaxico fixado na cabeça do paciente. Na figura B, o TAC estereotáxico. Já na figura C, temos o paciente no bloco operatório com quadro e arco estereotáxicos colocados.

Após posicionados os equipamentos, ocorre a emissão de pulsos elétricos em áreas específicas do cérebro. Essas áreas são as afetadas por doenças neurológicas.

É importante reforçar que a terapia da causa base da doença não deve ser dispensada. O objetivo da EPC é, sobretudo, agir sobre os sintomas consequentes dela.

Indicações: quando a estimulação cerebral profunda traz benefícios?

A indicação para Estimulação Cerebral Profunda exige inicialmente confirmação diagnóstica da Doença de Parkinson após descarte de outras causas de Parkinsonismo.

Deve-se observar também critérios como tempo de doença, resposta ao tratamento medicamentoso, presença de flutuações e discinesias, além da presença de outras comorbidades.

O candidato considerado ideal para intervenção cirúrgica é o paciente diagnosticado, com manutenção de boa resposta aos medicamentos no “estado ligado”, porém com complicações motoras incapacitantes.

Apesar disso, deve possuir tolerância a intervenções cirúrgicas, cognição relativamente preservada e ausência de transtornos de humor não controlados.

Os procedimentos estereotáxicos são procedimentos guiados por coordenadas cartesianas para intervenções de alta precisão. Sua indicação em pacientes idosos exigem avaliação cuidadosa, mas não existe delimitação de idade bem definida. Em geral, pacientes acima de 70 anos são considerados pacientes de maior risco e os acima de 80 anos raramente são operados.

Outras doenças que podem se beneficiar da ECP são:

• Distonias;
• Tremor;
• Síndrome de Giller de la Tourette (GT);
• Epilepsia;
• Depressão Major;
• Comportamento Disruptivo com Agressividade Refratária.

Preparação para a Estimulação Cerebral Profunda (ECP)

A triagem do paciente envolve avaliação psiquiátrica e cognitiva, presença de comorbidades e avaliação de risco cirúrgico.

A equipe deve ser devidamente capacitada quanto aos cirurgiões e o programadores de dispositivos.

Outra questão envolvida na preparação para cirurgia é o esclarecimento do paciente quanto ao que será realizado e o que esperar como resultado, sendo necessário o gerenciamento das expectativas.

O objetivo do tratamento deve ser o melhor controle dos sintomas quando em terapia ideal.

Quais são os benefícios da Estimulação Cerebral Profunda?

De forma geral, o tratamento pode aliviar características principais da Doença de Parkinson, como fluturações motoras, discinesia, tremores e consequentemente, a qualidade de vida. No entanto, os sintomas axiais são menos sensíveis a mudanças.

Existem ainda outras variáveis para escolha como o estado do paciente para realização (acordado ou adormecido), tipo de gerador de impulso (recarregável ou não), marca do dispositivo, implante unilateral ou bilateral. Essas decisões devem ser tomadas por uma equipe experiente.

Apesar disso, a cirurgia não dispensa o tratamento da doença base. De maneira geral, esse tratamento é realizado por uma equipe multidisciplinar, contando com o médico neurologista, psiquiatra, caso necessário e fisioterapeuta.

Avanços científicos através da estimulação cerebral profunda

Embora a ECP seja uma modalidade terapêutica recente, já é considerada segura e eficaz. Por esse motivo, é uma escolha muito interessante e aceita pela comunidade médica para o tratamento de muitas doenças do SNC.

Para a realização da cirurgia, é fundamental que a equipe multidisciplinar esteja muito bem treinada para o procedimento. De preferência, uma equipe experiente e com recursos para possíveis imprevistos.

Riscos: sobre o que se precaver na estimulação cerebral profunda?

O ECP pode apresentar também desvantagens e efeitos colaterais como deficiência da fala, alterações da marcha, aumento do risco de queda, alterações de cognição e comportamento.

Os pacientes elegíveis já constituem grupo de alto risco que possivelmente será aumentado. Parte desses efeitos colaterais pode ser atribuída à estimulação de estruturas cerebrais vizinhas.

Portanto, a escolha do ECP deve ser amplamente discutida e avaliada se os sintomas de manifestação mais grave coincidem com os que apresentam melhora mais significativa ao tratamento.

Outros riscos possíveis de acontecerem são:

• AVC hemorrágico;
• Infecções da ferida operatória;
• Alterações psiquiátricas;
• Meningites.

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Referências

1. Current Geriatria: Diagnóstico e Tratamento. 2ª. ed. Porto Alegre: AMGH, 2015.
2. Manual Prático de Geriatria. E.V.; Mohallem, K.L.; Gamarski, R.; Pereira, S. R.M. 2ª. ed. Grupo Editorial Nacional (GEN), 2017.
3. Reich, S. G., & Savitt, J. M. (2019). Parkinson’s Disease. The Medical clinics of North America, 103(2), 337–350.
4. Estimulação Cerebral Profunda: Nova Fronteira no Tratamento das Doenças do Sistema Nervoso Central.
5. Deep brain stimulation of subthalamic nucleous in Parkinson’s disease. José Augusto Nasser. António GONÇALVES FERREIRA.
6. Figura 2 e 3;