Um assunto comum no meio médico é a famosa história
do poder do tato do obstetra. Em rodas de colegas de medicina, quando um
obstetra está presente, sempre surge o assunto de que ele tem um terceiro olho
na ponta do dedo. Essa é uma das maneiras de dizer o quão apurada é a
capacidade do obstetra de avaliar sinais clínicos em mulheres gestantes.
No exame vaginal, apenas com o tato é possível perceber e analisar diversas
características: partes ósseas da mãe, proporcionalidade entre o feto e a
bacia, altura da apresentação, variedade da apresentação, existência e
característica da bolsa amniótica, presença de alterações do polo cefálico, ou,
se pélvico, qual tipo de apresentação, e, claro, o mais aguardado, sobretudo
pelas parturientes, o grau de dilatação do colo vaginal.
Só em relação do colo, além da dilatação, é também é possível analisar
espessura, comprimento, grau de apagamento. Isso sem mencionar as diversos sinais
que podem ser pesquisados também em mulheres não gestantes, e as
particularidades do exame físico.
Mas voltemos ao “básico”. Na semiologia obstétrica, inicialmente, é muito
reforçado ao aprendizado de certas manobras para diagnóstico de posicionamento
fetal. Essas manobras são as famosas manobras de Leopold.
O conjunto de tais manobras de palpação abdominal é uma das possibilidades para
diagnóstico da apresentação e posição fetais. Entra no capítulo Estática Fetal.
Outras possibilidades são o exame vaginal, ausculta cardio-fetal, e, em alguns
casos duvidosos, ultrassonografia. Raramente, podem ser utilizadas radiografias
simples, tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética(RM).
Christian Gerhard Leopold 1846-1911,
em 1894, criou tais manobras para determinar a posição do feto no útero.
Vamos a
elas?
Antes
disso, é importante salientar que é um exame que deve ser feito por
profissionais de saúde, treinados. Caso seja feito de maneira intempestiva,
pode acabar causando estresse excessivo no feto.
ANTES DE
COMEÇAR
É
importante que a mulher esteja confortavelmente em posição supina, ou seja,
deitada de “barriga para cima”. Pode haver o apoio da parte de trás dos ombros
dela em um pequeno travesseiro e outro atrás dos seus joelhos. O ideal é que
ela tenha acabado de esvaziar sua bexiga, ou mesmo que tenha um cateter
urinário inserido caso não consiga urinar por conta própria.
O
abdome precisa ser exposto, e um cuidado extra que devemos ter é, aquecer um
pouco as mãos, antes de gentilmente tocar a pele da gestante pela primeira vez.
Outro
ponto importante é saber que, pacientes com muito líquido amniótico ou obesas,
pode ser difícil ou impossível realizar tais manobras.
A
PRIMEIRA MANOBRA
A
primeira delas tem como objetivo, palpar o fundo do útero, que é a parte mais
superior, e avaliar qual parte fetal ocupa aquele espaço. Se for a cabeça
palparemos algo mais dura e arredondada), se for o polo pélvico, a sensação é
de uma massa nodular, diagnosticamos a situação fetal. Já é possível,
então, inferir que a apresentação é a oposta, se palpamos polo cefálico no
fundo uterino, possível a apresentação é pélvica. Se palparmos a pelve, a
apresentação deve ser cefálica.
A
SEGUNDA MANOBRA
Na
segunda manobra, as mãos do examinador vão para as laterais do abdome materno,
e exercem pressão de cada lado. A pressão é suave, mas profunda. De um lado,
deveremos sentir algo firme e resistente, esse será o dorso (e é provável que
seja lá o melhor foco de ausculta dos batimentos cardíacos fetais), do outro
lado deveremos palpar várias partes pequenas, irregulares e móveis, são os
membros fetais. Assim, daremos o diagnóstico de orientação fetal (dorso
à direita, esquerda, anterior, ou posterior).
A
TERCEIRA MANOBRA
A
terceira das manobras de Leopold é um pouco mais difícil para iniciantes na
semiologia obstétrica, que muitas vezes tem receio de imprimir muita força na
compressão. Utiliza-se o polegar e os dedos de uma das mãos a parte inferior do
abdome materno exatamente acima da sínfise pubiana. O objetivo é procurar o
polo fetal que se insinua em direção a pelve. Serve para o diagnóstico da apresentação
fetal. Também podemos avaliar a sua mobilidade. A quarta manobra vai
auxiliar e complementar os achados da terceira, quando o segmento de
apresentação está profundamente encaixado.
A QUARTA
MANOBRA
Para
realizar a quarta manobra, o examinador coloca-se de frente para os pés da mãe
e, com as extremidades de seus três primeiros dedos de cada mão, exerce pressão
profunda na direção do eixo da entrada da pelve. É muito comum, quando por
exemplo essa manobra é feita no trabalho de parto, podemos perceber a
insinuação fetal – se a apresentação é cefálica, e, na manobra anterior,
perceber nitidamente o ombro fetal. Essas manobras podem ser feitas mesmo
durante entre as contrações. A quarta manobra, então, procura determinar o grau
de penetração da apresentação na pelve e seu grau de flexão.
CONCLUINDO
As manobras de Leopold podem ser feitas a partir do último trimestre de gestação, e mesmo no trabalho de parto, durante e entre as contrações. Médicos experientes podem inclusive estimar o tamanho fetal. Por exemplo, de acordo com Lydon-Rochelle e colaboradores (1993), os médicos experientes identificam com exatidão a apresentação fetal usando as manobras de Leopold com sensibilidade de 88%, especificidade de 94%, valor preditivo positivo de 74% e valor preditivo negativo de 97%. Propedêutica obstétrica fundamental e tema muito cobrado também em provas de residência, às vezes como pegadinha, é importante estar atento e atualizado.
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