Escore de Wells: tudo o que você precisa saber para sua prática clínica!
Devido à apresentação clínica variada do tromboembolismo pulmonar e à limitada sensibilidade e especificidade dos exames de rotina, torna-se fundamental estimar previamente a probabilidade clínica de o paciente estar acometido por essa condição, mesmo antes da realização de exames complementares.
Nesse contexto, a ferramenta mais utilizada e eficaz atualmente para essa finalidade é o Escore de Wells, que permite uma avaliação mais sistemática e direcionada do risco clínico.
O que é Tromboembolismo Pulmonar?
O tromboembolismo pulmonar (TEP) caracteriza-se pela impactação de um êmbolo no sistema arterial pulmonar. Este êmbolo é resultado de um desprendimento total ou parcial de um trombo, geralmente formado no sistema venoso profundo do paciente.
O TEP é uma condição frequente, de manifestação clínica variada e potencialmente fatal. Desta forma, sua identificação deve ser feita da maneira mais rápida possível, evitando sua evolução e piora do prognóstico.
Manifestações clínicas do tromboembolismo pulmonar
A sintomatologia do tromboembolismo pulmonar (TEP) é, em geral, inespecífica. Os pacientes com TEP podem apresentar um amplo espectro clínico, variando desde quadros de instabilidade hemodinâmica até manifestações mais leves, com sintomas gerais.
Entre os sintomas, o mais prevalente é a dispneia, seguida por dor torácica de caráter pleurítico e tosse, que pode se apresentar tanto seca quanto com hemoptise.
Além disso, em casos de TEP de alto risco, podem ser observadas alterações hemodinâmicas significativas, como hipotensão e até mesmo choque obstrutivo, frequentemente associados à ocorrência de arritmias.
Por fim, sintomas menos comuns, mas que também podem estar presentes, incluem síncope, dor retroesternal, sensação de ansiedade e redução do nível de consciência.
Avaliação diagnóstica do tromboembolismo pulmonar
A avaliação diagnóstica de pacientes com Tromboembolismo Pulmonar (TEP) envolve uma série de exames laboratoriais e de imagem que têm como objetivo confirmar a condição, identificar diagnósticos alternativos e fornecer informações sobre o prognóstico.
Exames Laboratoriais
Embora os exames laboratoriais não sejam diagnósticos definitivos, eles são essenciais para apoiar a suspeita clínica de TEP e para monitorar outras condições. Alguns exames comuns incluem:
- Exames de rotina: Hemograma completo, bioquímica sérica e testes de função hepática ajudam a identificar anormalidades, como leucocitose ou elevação de enzimas como a lactato desidrogenase e aspartato aminotransferase, que podem sugerir TEP. Além disso, a creatinina sérica e a taxa de filtração glomerular são importantes para avaliar a segurança do uso de contraste para exames de imagem.
- Gasometria arterial e oximetria de pulso: Embora sejam frequentemente anormais em casos de TEP, esses exames podem ser normais em até 18% dos pacientes. Os achados típicos incluem hipoxemia e alcalose respiratória.
- D-dímero: Este biomarcador é comumente elevado em pacientes com TEP, mas não é específico, sendo mais útil para excluir a condição quando a suspeita é baixa, devido à sua alta taxa de falso-positivos.
- Biomarcadores cardíacos: Níveis elevados de BNP, proBNP ou troponina indicam disfunção do ventrículo direito (VD), mas são mais úteis para estratificar o risco de mortalidade do que para o diagnóstico direto de TEP.
Exames de Imagem
Os exames de imagem, por sua vez, desempenham um papel fundamental na avaliação do TEP, com destaque para:
- Eletrocardiografia (ECG): Embora anormalidades eletrocardiográficas sejam comuns em pacientes com TEP, elas são inespecíficas. A taquicardia e alterações no segmento ST e onda T são frequentes, enquanto alterações associadas ao VD, como o padrão S1Q3T3 e bloqueio do ramo direito, indicam pior prognóstico, mas são menos comuns.
- Ecocardiografia: Não é utilizada de forma rotineira, mas pode ser útil para identificar pacientes com risco elevado de morte por TEP. Nesses pacientes, a ecocardiografia pode revelar sinais de disfunção do ventrículo direito, o que ajuda na definição do risco.
- Radiografia de tórax: Anormalidades como atelectasia e derrame pleural são comuns, mas uma radiografia normal pode ocorrer em até 22% dos casos de TEP. Certos sinais radiológicos, como a “corcunda de Hampton”, o “sinal de Westermark” e o “sinal de Fleischner/Palla”, podem sugerir TEP, embora sejam raros.
Escore de Wells
Além dos exames mencionados, o escore de Wells desempenha um fundamental na avaliação diagnóstica do Tromboembolismo Pulmonar (TEP), ajudando a estimar a probabilidade clínica de um paciente estar acometido pela condição antes da realização de exames complementares.
O Escore de Wells e a sua importância para o diagnóstico de TEP
Em decorrência da inespecificidade do quadro clínico, torna-se indispensável a realização de exames complementares para confirmar o diagnóstico de tromboembolismo pulmonar (TEP).
No entanto, para otimizar a condução da propedêutica e da terapêutica, utilizam-se ferramentas de pré-teste diagnóstico com o objetivo de estimar a probabilidade clínica da doença. Essa abordagem permite iniciar precocemente a anticoagulação, quando indicada, sem aguardar os resultados de exames, contribuindo assim para a redução da mortalidade associada ao TEP.
Dentre essas ferramentas, destaca-se o Escore de Wells, que considera os principais fatores de risco para o desenvolvimento da doença sem a necessidade de exames complementares. A cada item avaliado, é atribuída uma pontuação específica com base na relevância clínica do achado.
| Critérios Clínicos | Pontuação |
|---|---|
| Sintomas clínicos de TVP (edema nas pernas, dor à palpação) | 3,0 |
| TEP mais provável do que outro diagnóstico | 3,0 |
| Frequência cardíaca > 100 bpm | 1,5 |
| Imobilização ≥ 3 dias ou cirurgia nas 4 semanas anteriores | 1,5 |
| Episódio anterior de TVP ou TEP | 1,5 |
| Hemoptise | 1,0 |
| Presença de malignidade | 1,0 |
Por fim, o somatório total permite classificar o paciente, de forma aproximada, em três categorias de probabilidade clínica de TEP:
- Alta (mais de 7 pontos);
- Intermediária (entre 2 e 6 pontos);
- Baixa (0 a 1 ponto).
Principais vantagens do escore de Wells
O Escore de Wells apresenta inúmeras vantagens na prática médica. Primeiramente, trata-se de uma ferramenta de aplicação rápida, simples e sem custos adicionais, o que a torna acessível em diferentes níveis de atenção à saúde.
Além disso, de acordo com a Diretriz de Embolia Pulmonar do American College of Physicians (2015), seu uso é fundamental para evitar a solicitação de exames complementares mais complexos, caros e, muitas vezes, desnecessários — como a angiotomografia computadorizada — especialmente em pacientes com baixa suspeita clínica de TEP.
Outro benefício relevante é a padronização da avaliação clínica, promovendo maior uniformidade na tomada de decisão entre profissionais de saúde. O escore também contribui para a redução do tempo até o início do tratamento adequado, como a anticoagulação, o que pode ser decisivo na redução da mortalidade e das complicações associadas ao tromboembolismo pulmonar.
Por fim, o Escore de Wells é validado por diversas diretrizes internacionais e pode ser facilmente integrado a protocolos clínicos, sistemas eletrônicos e fluxos de atendimento em serviços de emergência, otimizando os recursos disponíveis e melhorando a eficiência do cuidado ao paciente.
Limitações do Escore de Wells
Apesar de ser uma ferramenta amplamente utilizada e extremamente útil na prática clínica, o Escore de Wells apresenta algumas limitações que devem ser consideradas durante sua aplicação.
Uma das principais limitações está na alta pontuação atribuída ao critério “diagnóstico alternativo menos provável que TEP”. Esse item, por sua natureza subjetiva, pode gerar variações significativas entre diferentes avaliadores, influenciando a classificação do risco de forma inconsistente. Nesse contexto, a interpretação desse critério depende fortemente da experiência e do julgamento clínico do médico, o que pode comprometer a reprodutibilidade do escore.
Além disso, o escore não leva em conta fatores específicos de determinados grupos populacionais, como idosos, gestantes ou pacientes com comorbidades complexas, o que pode reduzir sua acurácia nesses contextos.
Por fim, embora o escore seja útil para orientar a decisão inicial, ele não substitui a avaliação clínica completa nem a necessidade de confirmação diagnóstica por meio de exames complementares, especialmente em casos de risco intermediário ou quando os sintomas são pouco característicos.
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Nesse contexto, o Escore de Wells é uma ferramenta rápida, gratuita e amplamente validada para estimar a probabilidade clínica de TEP. Mas será que você está aplicando esse escore da forma mais eficaz?
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Referências bibliográficas
- Knobel, Elias. Condutas no paciente grave. 3 ed. São Paulo: Editora Atheneu, 2006.
- Medicina intensiva: abordagem prática. Universidade de São Paulo / Luciano César Pontes de Azevedo et al. 2. ed. Barueri, SP : Manole, 2015.
- Paciente Crítico: diagnóstico e tratamento. Hospital Sírio-Libanês / Guilherme Schettino et al. 2 ed. Barueri, SP: Manole, 2012
- Raja AS, Greenberg JO, Qaseem A, Denberg TD, Fitterman N, Schuur JD, et al. Evaluation of Patients With Suspected Acute Pulmonary Embolism: Best Practice Advice From the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2015 Nov 3. 163 (9):701-11.
