Esclerose múltipla é uma doença que afeta o sistema nervoso, causando destruição da mielina (desmielinização), proteína fundamental na transmissão do impulso nervoso.
É considerada uma doença inflamatória, provavelmente autoimune, de caráter geralmente progressivo. A suscetibilidade genética e a influência ambiental talvez sejam responsáveis pelo aparecimento dos primeiros surtos.
Além da perda da mielina, há evidência de que a doença provoque dano axonal, responsável pela persistência dos déficits e conferindo-lhe o caráter neurodegenerativo.
Após 10 anos do início dos sintomas, 50% dos pacientes podem estar inaptos para atividade profissionais ou mesmo domésticas. Após 15 anos, 80% dos doentes requerem ajuda na marcha.
Epidemiologia
A esclerose múltipla é a patologia desmielinizante primária do sistema nervoso central mais frequente, e a causa mais comum de incapacidade por doença neurológica não traumática do adulto jovem.
Afeta cerca de 2,5 milhões de pessoas no mundo, na faixa etária de 18 a 50 anos de idade, sendo as mais atingidas mulheres de raça branca.
O Brasil é um país com baixa prevalência de esclerose múltipla, tendo em torno de 35 mil pessoas portadoras da doença. A região sudeste do Brasil é a que apresenta o maior número de pacientes diagnosticados.
Anatomia Patológica da esclerose múltipla
Afeta o sistema nervoso central, predominantemente o nervo óptico, a medula cervical, o tronco cerebral e a substância branca periventricular. As lesões são multifocais, com evolução temporal diferente e variáveis em tamanho.
As lesões antigas apresentam-se bem demarcadas, enquanto as mais novas, por causa do edema, possuem limites imprecisos. Ocorre perda axonal e redução dos oligodendrócitos nas lesões crônicas que, de modo geral, se apresentam com poucas células e perda abrupta de mielina, mais intensa no meio da lesão.
A atividade inflamatória das lesões pode ser definida pela associação de quatro fatores:
- Quebra da barreira hematoencefálica, caracterizada pela presença de proteínas séricas no espaço extracelular;
- Processo inflamatório na parede vascular;
- Expressão antigênica caracterizada pela presença de antígenos de histocompatibilidade e moléculas de adesão;
- Presença de marcadores da ativação linfocitária traduzidos pela expressão de interleucina.
Nos estágios iniciais, a lesão começa com uma reação imune celular mediada por células T, determinando inflamação e desmielinização. Com a cronicidade do processo, existem reações imunes específicas que determinam lesão do complexo mielina-oligodendrócito.
Quadro Clínico
Pode envolver qualquer parte do sistema nervoso central, podendo ter ampla variedade de sinais e sintomas.
Caracteristicamente, é descrita como disseminada no tempo e no espaço, o que implica comprometimento de diversas áreas do sistema nervoso central e em épocas diferentes. Evolui na maioria dos casos com exacerbações e remissões.
É subdividida em:
- Surto-remissiva: episódios agudos de comprometimento neurológico, com duração de 24 horas ou mais e com intervalo de, no mínimo, 30 dias entre cada surto. É o tipo mais comum.
- Progressiva primária: piora contínua e gradual de sinais neurológicos, presentes por 6 meses ou mais. Ocasionalmente, pode ocorrer estabilização do quadro.
- Progressiva secundária: a piora ocorre após um início em surtos.
- Surto-progressiva: combinação de exacerbações e progressão.
Déficit na esclerose múltipla
O déficit da esclerose múltipla, caracteristicamente, piora com o aumento da temperatura corporal (sinal de Uthoff).
Sua fase inicial é sutil, caracterizando-se por sintomas transitórios que duram entre 5 dias e 1 semana. Devido a essa transitoriedade, o indivíduo costuma não dar importância a essas primeiras manifestações clínicas. Conforme progride, o curso clínico toma a forma de episódios de surto e remissão de duração variável, caracterizados por déficits neurológicos, seguidos de recuperação parcial gradual das funções neurológicas.
Os sintomas iniciais mais comuns são:
- Alterações piramidais: fraqueza, espasticidade, sinais de liberação piramidal (hiperreflexia, sinal de Babinski, clônus uni ou bilateral)
- Alterações sensitivas: parestesia, hipoestesia superifical e profunda.
- Manifestações visuais: diminuição da acuidade visual, diplopia e escotomas.
- Alterações cerebelares: comprometimento do equilíbrio e/ou da coordenação.
- Manifestações esfincterianas: incontinência ou retenção urinária e fecal.
- Disfunção sexual.
Outras queixas comuns
Fadiga é uma queixa muito comum, relatada em até 87% dos pacientes, e pode ser o sintoma mais limitante.
Embora menos comuns, podem estar presentes outros sinais e sintomas no início da doença, como distonias ou espasmos tônicos, disartria, ataxia e dores paroxísticas (neuralgia do trigêmeo por exemplo).
Também podem estar presentes alterações do sono e altas taxas de depressão, bem como alterações cognitivas (em 13 a 65% dos pacientes).
Costuma evoluir para disfunção motora grave em um período médio de 15 anos.
Etiopatogenia da esclerose múltipla
É uma agressão inflamatória autoimune (geralmente por linfócitos T) sobre a bainha de mielina dos axônios do SNC. Quem sintetiza mielina no SNC são os oligodendrócitos!
A perda da mielina envolve perda de fatores tróficos produzidos por essa camada protetora levando à degeneração axonal permanente (o que explica porque após alguns anos, as sequelas da EM acabam se tornando irreversíveis).
Diagnóstico
É clínico e baseia-se em dados de história e exame físico.
Postula-se como essencial para seu diagnóstico:
– 2 lesões separadas no sistema nervoso central;
– 2 ataques ou surtos com duração mínima de 24 horas, separados por um período de, no mínimo, 1 mês;
– exame neurológico alterado;
– sintomas e sinais de comprometimento da substância branca;
– intervalo de idade entre 10 e 50 anos;
– ausência de qualquer outra doença que possa justificar o quadro.
A avaliação complementar é composta de ressonância magnética e estudos eletrofisológicos (potenciais evocados) e identificam o comprometimento neurológico não observado no exame físico.
As lesões são imagens periventriculares, confluentes às vezes, com aspecto crespo e rugoso, maiores que 6mm, com localização infratentorial. São iso ou hipointensas em T1 e hiperintensas em T2. Apresentam realce anelar após a injeção de contraste, o que reflete a quebra da barreira hemato-encefálica.
Devido à existência de outras doenças que podem apresentar o mesmo padrão de lesão na ressonância magnética, como vasculites, sífilis, doenças desmielinizantes agudas, HTLV-1 e neoplasias, criaram-se critérios para seu diagnóstico através da imagem:
– 3 ou mais áreas de sinal hiperintenso em T2 e densidade de próton, acompanhadas de 2 dos seguintes critérios:
* tamanho ≥ 5mm;
* lesão infratentorial;
* lesões adjacentes aos ventrículos laterais.
A avaliação do líquor permite diferenciar a esclerose múltipla de outras doenças neurológicas. De rotina, encontra-se um processo inflamatório linfomonocitário. O aumento da taxa de imunoglobulinas, com distribuição oligoclonal, é considerado um aspecto importante, por refletir síntrse de imunoglobulinas intratecal.
O diagnóstico precoce é fundamental, uma vez que quanto mais cedo o tratamento é iniciado, maior a chance de modificar a longo prazo o curso natural da esclerose múltipla, reduzindo o número de surtos, lesões e sequelas neurológicas.
Tratamento
Divide-se em curativo, profilático, sintomático e de reabilitação.
Até o momento, não há profilaxia ou cura, pois os mecanismos básicos da doença ainda não foram plenamente esclarecidos.
Os tratamentos disponíveis buscam reduzir a atividade inflamatória e os surtos ao longo dos anos, contribuindo para a redução do acúmulo de incapacidade durante a vida do paciente.
O tratamento é complexo e engloba diversos profissionais, como fonoaudiólogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e psicólogos. Além disso, o tratamento é feito com imunomoduladores e imunossupressores, o que mudou o curso da doença nos últimos anos.
Medicamentos para esclerose múltipla
Os medicamentos que visam reduzir a atividade inflamatória e a agressão à mielina, diminuindo os surtos em intensidade e frequência, contribuindo na redução do ganho de incapacidade ao longo dos anos, são os chamados imunomoduladores (interferon- β), utilizados na forma surto-remissão.
O advento do acetato de glatiramer representou uma terapêutica que veio complementar o conjunto dos imunomoduladores, sendo recomendado como fármaco também de primeira opção no tratamento da esclerose múltipla ou como substituito para os casos de falha do interferon, seja por ausência de resposta clínica, seja por efeitos adversos dos mesmos.
Na fase aguda, os pacientes têm sido tratados com corticóides endovenosos sob a forma de pulsoterapia, o que pode aumentar o intervalo entre os surtos.
Nos últimos anos, diversos estudos têm demonstrado a ação das estatinas, que além de diminuir o nível do colesterol, apresentam propriedades imunomoduladoras e anti-inflamatórias, jusitificando sua utilização como tratamento alternativo em portadores de esclerose múltipla. A utilização de sinvastatina nesses pacientes mostrou diminuição nas lesões visualizadas por ressonância magnética e ausência de efeitos colaterais graves.
Os medicamentos imunossupressores, como a azatioprina, ciclofosfamida, metotrexato e ciclosporina, também têm ocupado lugar de destaque no tratamento da esclerose múltipla.
Fisioterapia na esclerose múltipla
A fisioterapia apresenta resultados positivos na movimentação física dos portadores e na melhora da qualidade de vida. O fisioterapeuta atua tanto na fase aguda (pós-surto) quanto na fase remissiva.
Importante lembrar que, além do foco na doença, é fundamental tratar os sintomas para melhorar a qualidade de vida do paciente.
Apesar de não ter cura, as inovações tecnológicas, medicamentosas e terapêuticas propiciaram uma progressão no diagnóstico e no tratamento, melhorando significativamente a qualidade de vida dos portadores dessa doença.
Conclusão
A esclerose múltipla é, atualmente, uma doença tratável com medicamentos que modificam sua história natural, mas permanece incurável, e caracteriza-se pela imprevisibilidade do seu curso.
Não condiciona efeito negativo significativo na longevidade, mas tem um impacto socioeconômico e de morbidade relevante, uma vez que é uma doença progressiva que atinge predominantemente o adulto jovem.
Referências
- https://periodicos.unifesp.br/index.php/neurociencias/article/download/10324/7511/40714
- https://oswaldocruz.br/revista_academica/content/pdf/Edicao24_Elaine_Pio_Abreu.pdf
- https://amb.org.br/files/_BibliotecaAntiga/esclerose-multipla.pdf
- https://bdigital.ufp.pt/bitstream/10284/3304/3/Li%C3%A7%C3%A3o_MJS.pdf
- https://esclerosemultipla.com.br/sobre-em/diagnostico-esclerose-multipla/ressonancia-magnetica/
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Sugestão de leitura complementar
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